Transcurridos apenas dos meses desde los peores momentos de la pandemia, parecen ya lejanos los escenarios de desesperación en los que actualizábamos al minuto los protocolos de tratamiento basándonos en la última serie de pacientes, anécdota o informe preliminar publicado sin revisión por pares, o simplemente en las últimas opiniones compartidas en las redes sociales. Quedaban atrás los tiempos en que los resultados de una serie eran solo un punto de partida para diseñar un estudio que condujera a respuestas definitivas a nuestras preguntas. Y es que, en tiempos de pandemia, una serie de pacientes convertía un tratamiento en el nuevo
gold standard.
Recuerdo que en esos momentos de sobrecarga de información y excesiva precipitación, ajena ciertamente a la responsabilidad y la presión emocional de la atención directa a los pacientes, yo recordaba con nostalgia los
principios del tratamiento prudente (1) y me preguntaba dónde habían ido a parar la medicina basada en la evidencia y el principio “primum non nocere”. Los clínicos, a los que respeto enormemente, sufrían en extremo ante la impotencia de no poder ofrecer ninguna cura específica a sus pacientes, a quienes prescribían todo tipo de fármacos fuera de la indicación aprobada y del contexto de un ensayo clínico con la esperanza de que alguno de ellos acabara por resultar efectivo. Se trataba de una prescripción basada en la urgencia y en la necesidad de creer que iba a funcionar aun a sabiendas de que el riesgo de toxicidad era evidente.
En los peores momentos de la pandemia, la medicina basada en la evidencia fue sustituida por una medicina basada en la urgencia, la impotencia y las “creencias”
Estas decisiones más basadas en la emoción que en la ciencia no deberían sorprendernos en exceso. Somos humanos y es la emoción, más que la razón, la que guía la mayoría de nuestras decisiones, contaminadas por numerosos sesgos cognitivos especialmente en un contexto de incertidumbre y ansiedad como el que vivimos en las últimas semanas de marzo y primeras de abril.
Los médicos, como tales, se sentían obligados a “hacer algo” y no podían esperar a que se disiparan las incertidumbres ya que entonces sería demasiado tarde. Un buen razonamiento relacionado con la fisiopatología y un mecanismo de acción compatible bastaban para probar y extraer conclusiones a partir de unas decenas de pacientes. Recordarán que durante semanas se habló profusamente de la extraordinaria eficacia de la hidroxicloroquina frente a la COVID-19 a partir de los resultados obtenidos en tan solo seis pacientes por
un estudio francés ampliamente difundido
(2), aunque conocemos que, con frecuencia, las hipótesis de eficacia basadas en argumentos de ciencia básica y los prometedores resultados observados en pequeñas series son descartados cuando son testados en ensayos debidamente aleatorizados y enmascarados. A pesar de saberlo, la prescripción de hidroxicloroquina y cloroquina se disparó. Tanto fue así que se agotaron las existencias comprometiendo la continuidad de tratamientos crónicos de pacientes que las necesitaban para sus indicaciones bien establecidas.
Pasados tres meses de pandemia, 300.000 muertes y cinco millones de contagios en el mundo, seguimos recibiendo diariamente informaciones contradictorias sobre la eficacia de los tratamientos para la COVID-19. Somos testigos de apasionados debates en las redes sociales, en una competición absurda más propia de hooligans que de clínicos, entre los que quieren creer que los tratamientos funcionan y aquellos que parece que no lo creen o no quieren creerlo. Ambos se acusan mutuamente de practicar “mala ciencia”. Recuerden la polémica en torno a los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina que algunos han denominado “The Lancetgate”. La urgencia y la falta de neutralidad por parte de los investigadores dispersan los esfuerzos y ponen en peligro la generación de nuevas evidencias suficientemente consistentes. Este clima de confrontación intelectual, unido a una amplificación excesiva de cualquier noticia por parte de políticos mediocres y medios de comunicación ávidos de audiencia, genera una presión que no favorece la investigación serena, rigurosa y colaborativa necesaria para encontrar las respuestas a las preguntas que verdaderamente importan, favoreciendo así el uso de terapias no probadas. Lo cierto es que a día de hoy no se dispone todavía de un tratamiento claramente eficaz que reduzca la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La buena noticia es que el número de casos se ha reducido drásticamente y que los pacientes menos graves se curan sin necesidad de tratamiento específico(3).
La falta de neutralidad de investigadores y líderes de opinión y la urgencia por encontrar un remedio dificultan la generación de conocimiento de calidad
En cuanto a los pacientes críticos, la evidencia y la experiencia acumulada durante años sugieren que con frecuencia "menos es más” y que una interferencia excesiva con los mecanismos fisiológicos del organismo puede conducir a peores resultados que una actitud prudente menos invasiva. Como dice siempre un buen amigo mío, intensivista con una larga experiencia y gran sentido común, lo más sensato es ir un paso por detrás del paciente y proporcionarle el tratamiento de soporte necesario mientras su organismo hace el resto. Ir un paso por delante y no prestar atención a las señales que el organismo nos envía es una falta de humildad que con frecuencia se paga muy cara. Leí hace unas semanas que las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19 en Estados Unidos son mejores que las iniciales, y los autores lo atribuyen a que se está prestando mayor atención a los aspectos básicos del tratamiento de soporte que dichos pacientes necesitan(4).
Les recomiendo encarecidamente que revisiten la entrada “
Por una medicina más conservadora”, de Jordi Varela, en este blog y en referencia al artículo “
The Case for Being a Medical Conservative”
(5). Son solo reflexiones plagadas de sabiduría publicadas antes de la pandemia, pero que me parecen imprescindibles en estos momentos. El médico “conservador” se basa en la evaluación crítica de la evidencia y, a diferencia de los expertos en un campo determinado, que a menudo son excesivamente entusiastas y poco objetivos con aquello en lo que son expertos, adopta las nuevas terapias solo cuando el beneficio es claro y la evidencia fuerte y no sesgada. Al igual que mi amigo intensivista, los autores del artículo afirman que los avances en terapéutica son lentos y duros, en gran parte por las extraordinarias capacidades curativas naturales inherentes al cuerpo humano, y reconocen y aceptan los limitados efectos que la práctica clínica ejerce en los resultados.
El especialista experto suele ser entusiasta con cualquier avance en su área de conocimiento; el médico “conservador” es entusiasta únicamente con aquello que demuestra una mejora significativa para la salud de las personas
Tiene razón Vinay Prasad cuando dice que el coronavirus ha “infectado” la práctica clínica durante la pandemia. La medicina y la ciencia necesitan –ahora más que nunca– un enfoque sereno, sensato, más racional y menos emocional que nos ayude a decidir la mejor opción para los pacientes y a generar el conocimiento necesario a partir de una investigación honesta, colaborativa, útil y de calidad que nos conduzca de nuevo a la senda de la medicina basada en la evidencia y el pensamiento crítico.
Bibliografía
1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256
2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405
4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP
5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005
