La Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica, como su nombre indica, se caracteriza por una
obstrucción crónica al flujo aéreo en los bronquios y, en contraste con el
asma, esta limitación es poco reversible y empeora de manera progresiva. El
diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría, prueba que está al alcance de
la asistencia primaria y de enfermeras entrenadas en la técnica. Según un
estudio EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalencia de EPOC en la población española
de 40 a 80 años es del 10,2% (IC 95% 9.2-11.1), con una presencia más fuerte en
hombres que en mujeres (Soriano 2010).
Para entender
mejor cómo se puede la aliviar la vida cotidiana de los pacientes afectados por
esta patología crónica, he escogido una revisión sistemática, que no
meta-análisis, publicado en Archives of
Internal Medicine en 2007.
En esta revisión,
los analistas eligieron 32 estudios, de los cuales 20 eran ensayos clínicos, y
concluyeron que los programas que lograban reducir ingresos hospitalarios no
programados en pacientes con EPOC tenían que desplegar al menos dos de las
siguientes características:
1.
Planes de actuación individualizados para aumentar el nivel de conocimiento
de los síntomas y de auto-cuidado por parte de los enfermos
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2.
Accesibilidad directa a servicios específicos desplegados por un solo
proveedor de servicios sanitarios
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3.
Existencia de guías de práctica clínica bien conocidas y seguidas por todos
los actores, incluidos los pacientes
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4. Sistemas
de registro clínico que apoyen el global de los procesos asistenciales
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Los programas de atención
a pacientes con EPOC que cumplen los requisitos de la tabla anterior reducen
visitas a urgencias y hospitalizaciones, pero en cambio no consiguen mejorar
los síntomas, ni la función pulmonar, ni la calidad de vida de los pacientes.
Por tanto, las exacerbaciones se dan igualmente, aunque muchas de ellas se
tratan a domicilio.
La experiencia local
En el Hospital Clínic de Barcelona hay un
grupo muy activo en el desarrollo de programas para pacientes con EPOC, y en un
ensayo clínico (Casas 2006) llevado a cabo en Barcelona y Leuven (Bélgica)
demostraron que una intervención "Integrated
Care"con plan terapéutico individualizado compartido entre especialistas
y médicos de familia, el apoyo de una enfermera gestora de casos y la
accesibilidad telefónica, además de un sistema de información basado en una
página web, se lograron reducir los ingresos hospitalarios de manera
significativa.
El mismo equipo de
neumólogos del Clínic, en un estudio
anterior (Hernández 2003), demostraron también que la hospitalización a
domicilio de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC podía reducir costes,
según ellos, en un 38%, aumentando la sensación de confort de los pacientes y
evitando los riesgos de las infecciones hospitalarias.
Discusión
La pregunta
inicial del post sobre si se puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC no es fácil de responder,
porque se trata de una patología de manejo complejo, que suele tener una
evolución progresiva con períodos estables combinados con exacerbaciones. Por
este hecho, al margen de consideraciones de coste-efectividad, de las cuales,
por cierto, no hay evidencias aún suficientemente sólidas (con perdón de los
compañeros del Clínic), parece que lo
que se impone es el abordaje multidisciplinar en el ámbito comunitario (Integrated Care), combinado con programas
educativos que mejoren el auto-cuidado y, con ello, si bien no se puede incidir
en la evolución de la enfermedad, al menos se puede hacer la vida más fácil y
más confortable a los enfermos.
En cuanto a los,
escasamente evitables, ingresos hospitalarios, es muy conveniente que los
especialistas y las enfermeras que se responsabilizan del paciente durante el
ingreso sean conscientes que deberían coordinar, tanto como puedan, el momento
y las condiciones del alta, con los colegas de la atención primaria, los cuales
después deberán seguir trabajando con el paciente en su hábitat natural.
Bibliografía citada
Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al.
Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relaciones con
tabaquismo, tasa de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;
46 (10) :522-30
En el próximo post del lunes 29 de octubre hablaré de
la experiencia de la localidad inglesa de Torbay, donde han conseguido integrar
todos los servicios comunitarios sanitarios y sociales, con el fin de mejorar
la atención a los pacientes ancianos frágiles, y así reducir las hospitalizaciones.
Durante las últimas décadas se ha producido un aumento dramático de la información clínica disponible para los profesionales sanitarios y se han establecido documentos de referencia de best practice en diferentes áreas de la medicina. Son un ejemplo de ello las numerosas guías de práctica clínica elaboradas por multitud de instituciones distintas. A pesar de la gran cantidad de críticas que han recibido sobre sus limitaciones, su elaboración se ha acompañado de un gran esfuerzo para establecer los estándares de calidad y de una cuantiosa publicación de literatura sobre las estrategias de adopción de las mismas en la práctica clínica. No obstante, ante tal abundancia de información existen ciertas dudas sobre si realmente llegan a leerse y utilizarse. Analicemos las razones principales y veamos qué se puede hacer para cambiar esta (falta de) práctica, bajo el prisma de la economía del comportamiento.
