Proteger recursos, promover valores: nuevo informe de los médicos británicos

'Ethical duty' to cut NHS waste - http://t.co/4jAe6MD4uj @petermbenglish @TheBMA @choo_ek @RCPLondon @gesclinvarela
— Dr J Vidal-Alaball (@jvalaball) noviembre 10, 2014

"Proteger recursos, promover valores". Con este títular la "Academy of Medical Royal Colleges" británica acaba de publicar un informe para reducir el derroche de la actividad médica, o dicho de otro modo: "cómo ahorrar con criterio clínico". El documento, extenso, ofrece 16 ejemplos relacionados con una gran variedad de prácticas: medicaciones, pruebas diagnósticas, actividad quirúrgica, etc.

Conócete a ti mismo (versión digital)

Se acercan las Navidades y el momento de hacer la carta a Santa Klaus, los Reyes o a quién uno desee. En las últimas campañas navideñas ha sido la tecnología quién se ha prodigado más por chimeneas, calcetines y hogares en forma de teléfono o tableta. En esta próxima campaña parece haber un lugar reservado para los “wearables” (su traducción latinoamericana es la más acertada: vestibles). Apple anunció en septiembre Healthbook y presentó Watch, las Glass de Google siguen en fase experimental, Microsoft sin hacer mucho ruido está posicionando bien su Band (a la derecha) al igual que los wearables de Samsung. Ya ven, los grandes han llegado con fuerza a este nuevo mercado.

Unidades de hospitalización (1): enfermeras y seguridad clínica

A menudo cuando hablamos de seguridad clínica pensamos en actividades específicas como por ejemplo el lavado de manos o el checklist quirúrgico, pero en estos post quiero tratar de las repercusiones que las formas de trabajar en las plantas de hospitalización tienen sobre la calidad asistencial. Cuando las personas ingresan en una cama de hospital quedan en manos de un ejército de profesionales, los cuales siguen unas pautas y están sometidos a unos turnos y a unas guardias. A todo ello hay que prestar atención, porque la evidencia nos viene avisando que los factores que llamaríamos organizativos pesan, más de lo que pensamos, en la salud de las personas ingresadas.

Los turnos de 12 horas son menos seguros para los pacientes que los de 8

Un estudio de la Universidad de Maryland concluye que la probabilidad de cometer errores es 3 veces superior en las enfermeras que hacen turnos de 12 horas en comparación a las de 8. Este hallazgo ha sido corroborado por un trabajo extenso (22.000 registros) llevado a cabo por la Escuela de Enfermería de la Universidad de Pennsylvania.

Sustitución de médicos por enfermeras: buenos resultados

Substitution of physicians by nurses in primary care: A systematic review and meta-analysis http://t.co/Ec8A9jM038 - @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) 7 de novembre de 2014

El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball, colaborador habitual del blog a través de la columna Communitas, nos lleva a una revisión sistemática y un meta-análisis, publicados en BMC Health Services Research, sobre los resultados de proyectos que han sustituido médicos por enfermeras, en el campo de la atención primaria. A pesar de las limitaciones debidas a deficiencias metodológicas, los programas sustitutorios liderados por enfermeras parecen mostrar efectos positivos en la satisfacción de los pacientes, la reducción de las hospitalizaciones y también en la mortalidad.

Atención primaria: escenarios de futuro y "Podemos"

Los ingenieros-diseñadores venimos equipados de serie con un cierto grado de laboriosidad que hace que nos ilusionemos con cierta facilidad ante cualquier reto en el que la techne pueda contribuir de alguna manera. El sector de la salud, una vez se ha entendido su lógica, es en este sentido un buen paradigma de abundancia de problemas por resolver. Pero al igual que nos emocionamos con lo que es posible hacer, de repente, nos pueden decepcionar las grandes dificultades que existen para progresar. ¿Y por qué digo esto?

No se muy bien cómo, se me han venido a mezclar dos cosas: Podemos y un estudio llamado Primary Care 2025: A Scenario Exploration del Institute for Alternative Futures (IAF). ¿Os preguntaréis que tiene que ver este partido-seta, políticamente incorrecto, con un riguroso estudio sobre los escenarios que un grupo de expertos han identificado sobre cómo será la atención primaria de aquí a 10 años? Pues he pensado que ese contraste facilitaría una reflexión que para mí es interesante. El futuro es por definición desconocido, y lo podemos imaginar en clave emocional o bien tratar de dibujarlo racionalmente, estimando o consensuando la probabilidad de que ocurran ciertos escenarios. La pregunta que me hago es: ¿podríamos recrearlo de las dos maneras a la vez? Sin entrar a considerar si la seta es tóxica o se convertirá en ingrediente clave de la cocina, no hay duda de que Podemos ejemplifica más bien la voluntad de construir un cierto futuro mucho más basado en la emoción que en la razón. Las ventajas son las que se derivan de iluminar el imaginario colectivo con lo que podría parecer utópico. En el otro extremo, el posibilismo del sistema, los de Podemos dirían castocràcia, las limitaciones en sus maneras de gestionar y planificar la salud, si bien permiten que las cosas funcionen hoy, mañana y pasado mañana, llevan a la vez el lastre que niega o, si se quiere ser más suave, condiciona de facto lo que se podría llegar a hacer.

La atención a los crónicos quiere disrupción y no reformas

Clayton Christensen, profesor de Harvard Business School, define la innovación disruptiva como un proceso que, mediante la simplificación de un producto o de un servicio, amplía mercados, hasta que los nuevos productos o servicios logran batir los originales, obviamente más pesados y costosos. Las tecnologías disruptivas han simplificado productos, los han abaratado y, con ello, han incorporado millones de nuevos consumidores al mercado. Así es la economía del nuevo milenio.

En The Innovator's Prescription, Christensen afirma que el sistema sanitario carece de innovación disruptiva, que los hospitales concentran demasiados especialistas, demasiada inversión y demasiada tecnología; y, según él, esta acumulación es un freno para la llegada de servicios más simples, pero quizá más efectivos a poblaciones más amplias.

En el siguiente gráfico se observa, según Christensen, el camino bottom-up de la innovación disruptiva aplicada al sistema sanitario, donde se ve como los menos especialistas toman competencias de los más especialistas (more empowerment): pacientes crónicos que manejan más autónomamente su enfermedad, enfermeras que gestionan demanda hasta ahora sólo reservada a los médicos, médicos de familia que se hacen responsables plenamente de los pacientes diabéticos, o bien que se entrenan en técnicas como la ecocardiografía para diagnosticar insuficiencias cardíacas en su propio consultorio; cardiólogos hemodinamistas que implantan stents evitando intervenciones quirúrgicas de by-pass coronario, etc.

TIC: la fragmentación del sistema frena el avance

In case you missed it: Hospital IT is in a hopeless, fragmented mess http://t.co/fOb0TSQaHy #healthcare #NHS
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) octubre 26, 2014

Dick Vinegar, un autor que escribe con seudónimo en Guardian Healthcare, recuerda que en los principios de la industria informática había dos grandes verdades: a) un software fallará si la gente que tiene que usarlo no está implicada en su diseño y b) los directivos deben responsabilizarse de su implementación. Vinegar añade que a partir de los 80 aprendió un tercer principio: c) cualquier sistema que desee extenderse debe basarse en estándares, o por otro lado las partes no podrán comunicarse efectivamente entre ellas.

Unidades Virtuales: ¿un modelo para prevenir reingresos hospitalarios?

Los reingresos hospitalarios son una de las expresiones de la compleja relación existente entre los diferentes niveles asistenciales, así como un indicador relevante de calidad asistencial. Muchos de estos reingresos son inevitables y justificados, pero una buena parte de ellos son inadecuados y podrían prevenirse con modificaciones en el protocolo de asistencia al paciente que es dado de alta.  Aún así, de momento no se ha encontrado una intervención que consiga reducirlos con certeza.

En una reciente publicación de la revista JAMA, el Dr. Dhalla, médico internista en el Hospital Saint Michael y profesor de la Universidad de Toronto, evalúa y compara los resultados de una Unidad Virtual con los obtenidos proporcionando cuidados habituales para reducir los reingresos y la muerte tras el alta hospitalaria. Las Unidades Virtuales fueron creadas en 2004 en el Reino Unido por su supuesto potencial para reducir reingresos hospitalarios, aunque no habían sido aun evaluadas con rigor. La idea básica es sencilla: se trata de utilizar sistemas de atención ya probados en el ámbito hospitalario (equipos, cobertura, acceso, etc.) y aplicarlos en pacientes complejos y de alto riesgo en su propio  domicilio.

+ listos + conectados = + efectivos

La factoría Michael Porter acaba de editar otro documento antológico, en este caso para la industria; y la cuestión que en él se plantea es primordial, el de la interconectividad de los productos. Según los autores, el principal valor que las industrias del siglo pasado transmitían al consumidor era el de la calidad, o el de la perdurabilidad, o el de las prestaciones de sus productos; pero con la irrupción de los ordenadores, el valor de la adaptación a las circunstancias fue tomando fuerza. Los coches híbridos y la robótica serían ejemplos. Pero Porter y Heppelmann explican que ahora los productos, además de ser inteligentes, deberían llevar incorporada la interconectividad de origen, y defienden que éste será en el futuro el valor diferencial para la competitividad.

"Los productos inteligentes e interconectados -afirman los autores- cambiarán la percepción que los consumidores tienen de ellos, pero también lo harán las reglas de juego de la competitividad, por lo que la industria se verá afectada por este nuevo escenario. La nueva ola de las tecnologías de la información originará mejoras disruptivas en las capacidades de los productos y de sus prestaciones, lo que se traducirá en cambios radicales en el mundo de la economía y en el de las relaciones humanas".

QMR: claridad y profundidad para salir de la crisis

Claridad y profundidad @gesclinvarela "@TheKingsFund: How is the NHS performing? Get the facts with our... http://t.co/bM6hcIEsVq #qmr13"
— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) noviembre 1, 2014

Los seguidores de este blog saben que raramente trato temas financieros, pero el tweet del Dr. Rafael Manzanera me ha conducido a Quaterly Monitoring Report de King's Fund y me ha parecido un informe tan claro, y al mismo tiempo tan profundo, como dice el propio Manzanera en el tweet, que incluso no estando interesado, lo he encontrado sugerente, y por ello me gustaría destacar algunos datos vinculados al impacto de la crisis en las instituciones sanitarias inglesas:

E=mc2

Manel del Castillo, Gerente del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, destacaba que para alcanzar la excelencia (E) es necesario contar con tres elementos: metodología (m), confianza (c) y compromiso (c). Por tanto, E=mc². En su balance de 10 años del plan estratégico (PAIHDOS), presentaba la evolución de su hospital hacia una mayor especialización priorizada, hacia una organización más abierta gracias a las alianzas con otras instituciones y a la introducción de las nuevas tecnologías, además del desarrollo de diferentes proyectos con la hospitalidad y la solidaridad como señuelo. Manel del Castillo defiende que todos estos avances han sido posibles gracias a la confianza en el proyecto y en los directivos por parte de los órganos de gobierno de su institución y del Departament de Salut; al compromiso de los trabajadores y a haber podido contar con el apoyo metodológico necesario (E=mc²).

Esta presentación se enmarcó en la jornada: “Hospitales del Futuro: Nuevos Horizontes ¿Qué sugieren los expertos?” que contó con la presencia de varias personalidades de relieve como Manuel Pérez-Alonso del Instituto de Medicina Genómica de Valencia, Stephen Muething experto en seguridad clínica de Cincinnati Children’s Hospital, Peter Weinstick, experto en programas de simulación del Boston Children’s Hospital, Jorge Juan Fernández experto en e-Health y Salut 2.0 del Hospital Sant Joan de Déu y Richard Bohmer profesor de Harvard Business School. De lo que ahí escuché tomé algunas notas para llevarme a casa:

Una visión británica de la medicina familiar para el año 2022

El Royal College of General Practitioners británico ha publicado un documento importante sobre su visión de la profesión a 8 años vista. Recuerden que, hace apenas un año, el Royal College of Pyshicians se adelantó con un informe sobre el hospital del futuro. Como ya documenté entonces, aquel asunto no estuvo exento de polémica, debido a que los médicos de familia se quejaron de que aquella visión estaba demasiado centrada en el hospital; y quizá por eso ahora hemos visto editado otro documento de futuro desde la perspectiva de la atención primaria. Pues, bienvenida la polémica.

El nuevo informe de los General Practitioners (GP) es muy completo y merece que se le preste atención, ni que sea con algunas pinceladas para incitar a su lectura:

¿Por qué se debe priorizar la atención primaria por encima de la especializada?

Las dos casillas de la izquierda de la figura de abajo sirven para destacar la eficiencia de la atención primaria y vienen a decir: con poco hacemos mucho. Para el cálculo del cuadrito azul, se ha estimado que el coste por habitante y año de la adscripción a un GP es de 80 libras, lo cual, con cifras británicas viene a ser un 10% del coste de una estancia en el hospital.