Una pandemia de desconfianza

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Cómo mantener la credibilidad para tomar decisiones en escenarios complejos

La manera en que la ciencia es visualizada por la sociedad es muy diversa y ha variado a lo largo de la historia y las culturas. El valor que la sociedad le ha dado también está sujeto a cambios. Hay muchos ejemplos de ello en la literatura, la pintura o la política. Así, las pinturas de Klimt se produjeron en un ambiente cultural donde el arte y la vanguardia de los descubrimientos científicos convivían en simbiosis en muchas de sus manifestaciones. También se observa en obras como Contrapunto, de Aldus Huxley, donde algunos pasajes son una verdadera clase de anatomía o fisiología. El proceso creativo, y la capacidad del ser humano de describir la naturaleza y conseguir explicar fenómenos incomprendidos u ocultos hasta ese momento, maravillaba e inspiraba a muchos artistas que lo compartían con la sociedad. En el extremo opuesto tenemos ejemplos de la política, como el presidente Trump, que ha legitimado de forma explícita discrepar de las evidencias (facts), o que se han llevado al cine en películas como No mires arriba (Don’t Look Up), en la que se muestra un caso extremo en que se politiza de manera interesada la información científica y como ello acaba polarizando a la sociedad hasta la confrontación y la catástrofe.

Potenciar el liderazgo clínico para mejorar la calidad asistencial

Mª Luisa de la Puente

Promoviendo confianza

Los nuevos retos para la mejora de la calidad en la planificación y compra de servicios apuntan a contemplar los servicios o las instituciones no tanto individualmente como con una mirada de sistema. Se pretende así facilitar la integración y coordinación de la atención en el territorio mediante un sistema de planificación y contratación más facilitador y menos ejecutivo. Buscando soluciones a los problemas planificadas localmente, en vez de pretender un seguimiento igualitario de los servicios ajustado a las normas o estándares nacionales. La tabla 1 resume esos retos futuros detectados por un grupo de expertos en un trabajo sobre contratación de King’s Fund 2020 (Thinking differently about commissioning. Learning from new approaches to local planning). 

Crisis y oportunidades en la formación de médicos

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Biblioteca de la Universidad de Bolonia

Parece claro que la  crisis demográfica de la profesión médica ya ha provocado una conciencia de amenaza para la persistencia del modelo de funcionamiento actual. Pero hay algunos aspectos más ligados a la sostenibilidad de la formación de los médicos que si no se atienden con cierta celeridad pueden suponer un problema añadido.

Las facultades de medicina, atascadas en las reformas

Jordi Varela
Editor

A principios de siglo XX, Abraham Flexner estableció las bases de la formación moderna de los médicos. Eran tiempos en que la ciencia pedía paso y era imprescindible que médicos y cirujanos dejaran atrás la imagen de brujos y barberos. Por ese motivo, Flexner propuso que las facultades de medicina comenzaran los planes formativos por las ciencias básicas, para continuar con el conocimiento del cuerpo humano y acabar con las rotaciones clínicas, como un toque final de realidad. El modelo Flexner ha evolucionado y, sin renunciar a sus principios, a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado ha ido desarrollando el concepto de currículo con una visión cada vez más completa del proceso de aprendizaje. Desde entonces, el progreso de la educación médica ha sido muy notable, pero no siempre se ha sabido dar respuesta a las demandas de formar médicos con los requerimientos que exigían la evolución de los tiempos.

La confianza, ingrediente necesario para innovar

Mònica Almiñana

Caleidoscopio

"Uno, la ciudanía no perdonará al presidente que oculte información sobre la salud que puede ayudar salvar sus vidas. Dos, en una crisis, la gente debe sentirse soldado, no víctima. Tres, decir la verdad genera confianza, el silencio genera miedo." 

CJ Creck, The West Wing. Temporada 3, episodio 9 (2001-2002)

Cuando Aaron Sorking escribió estas frases para su personaje, la jefa de prensa de la Casa Blanca en la serie The West Wing, en un capítulo donde se abordaba un problema sanitario, dio con algunas de las claves necesarias para gestionar la comunicación de una crisis de este tipo. En un reciente artículo en BMJ Leader, "Leadership during the COVID-19 pandemic: building and sustaining trust in times of uncertainty", Susannah Ahern y Erwin Loh exponen asimismo algunas de las claves del liderazgo en épocas de incertidumbre. Y una de esas claves es la confianza. Los propios autores la definen como "La expectativa o creencia de un individuo, a menudo en circunstancias de vulnerabilidad, de que las acciones o los motivos de otra persona serán honestos, justos y se basarán en la integridad (siguiendo principios éticos sólidos)."(1)

Novedad editorial: 5 intensidades de provisión para 1 sanidad más valiosa

Después de más de seis años de editar el blog "Avances en Gestión Clínica" y de haber publicado más de 750 entradas (entre las mías y las de los 24 colaboradores del blog), había llegado la hora de escribir un libro. Con esta idea, el verano pasado cogí el impulso necesario para elaborar la suguiente tesis: "mejorar el valor de la actividad sanitaria es una cuestión que compete a los pacientes y a los clínicos, pero no sólo a ellos, ya que el modelo de provisión, por sí mismo, está dando muestras de desgaste y está siendo un lastre", y a partir de esta tesis construí una propuesta atrevida con la voluntad de repensar el modelo a partir de dejar atrás rigideces y burocracias innecesarias pero preservando las esencias.

La propuesta 5x1 es una reflexión que se basa en los conceptos pickerianos de atención centrada en el paciente, en los porterianos de valor, más allá de la efectividad, y en los kaiserianos de reordenar los recursos a partir de las necesidades de las personas. La obra describe un modelo global de provisión de servicios sanitarios con visión comunitaria y acceso universal que planifica sus servicios en cinco intensidades, teniendo en cuenta los riesgos y las complejidades de tres segmentos poblacionales como base de una reforma de la atención primaria y una reorganización de los hospitales en dos líneas: la factoría y la generalista.

Consecuencias cualitativas del inminente relevo generacional médico

Nos preocupa de forma creciente la inminente jubilación masiva de cuadros médicos. Hasta 8.000 facultativos se retirarán de la práctica en los próximos 10 años según los colegios de médicos catalanes, lo que representa un 23% del total actual de asociados. A los efectos del envejecimiento social se le unen, perversamente, las repercusiones de las políticas de educación del pasado (numerus clausus) y de las políticas de restricción de la reciente crisis económica.

Parece ser que la actual tasa de reposición será insuficiente para compensar el efecto jubilación, obligando a buscar soluciones más imaginativas y complejas que la simple substitución. Algunos ven en esta circunstancia la oportunidad para replantear el modelo asistencial dando más cabida a otras profesiones y haciendo evolucionar la organización de servicios con el apoyo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.

El valor del salario

El Dr. Hans Duvefelt, un médico de familia sueco que trabaja en Maine, dijo en un artículo en "The Health Care Blog": "¿A alguien se le ocurre que los bomberos cobren menos si el fuego arrasa completamente una casa? ¿O que un inspector no cobre si el crimen que investiga queda sin resolver? ¿O que un militar tenga un recorte de sueldo cuando pierda una batalla? Y ahora imaginemos que -continúa-, pese a estar en contra, llegados al caso, se tuvieran que medir los resultados en salud. Cuando un paciente tenga que ser reingresado, ¿como se averiguará cuál de los diversos proveedores de servicios ha fallado? ¿Y si la recaída de un bronquítico crónico no se debe a ningún error de ningún médico o enfermera sino a una entrada de aire frío? ¿Qué tipo de burocracia se deberá poner en marcha para medir todo esto?"

Los malos resultados de los pagos por resultados

La dirección por objetivos ha sido introducida, en casi todos los servicios sanitarios del mundo, como un modelo que, por si mismo, debería dinamizar las rígidas estructuras sanitarias. Se vendió, por parte de sus defensores, como un anzuelo para pagar mejor a los que mejor lo hacían, cuestión que de entrada sonaba bien, pero que en la práctica no funcionó, no solo porque los resultados en salud son influenciables por varios factores, sino porque a muchos clínicos les resulta extraño ser retribuidos por hacer bien su trabajo.

Guías de práctica clínica versus decisiones compartidas

En un post de noviembre hablaba del clamor por el fin de las guías de práctica clínica. Este es un tema que está generando polémica y pienso que vale la pena regresar a él, especialmente a raíz de la publicación de Making evidence based medicine work for individual patients por parte de Margaret McCartney y colaboradores, donde afirman que hay preocupación porque las guías, en vez de reducir variaciones y mejorar la calidad de la asistencia, lo que han conseguido es burocratizar la medicina, a la vez que han reforzado su autoritarismo ancestral, y esto ocurre porque, según los autores, acogiéndose en la evidencia, las guías animan a los médicos a ignorar las necesidades reales de las personas que atienden. Para acabar de remachar el clavo, una revisión concluyó, además, que el 62% de las guías se basaban en evidencias irrelevantes para los problemas de salud que afectan a las personas que acuden al médico de familia.

Right Care: cuestión de actitud

Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

La formación de los médicos y los valores

El funcionamiento de las organizaciones sanitarias es complejo, más allá de las estructuras arquitectónicas, medios tecnológicos, sistemas de información y personas físicas requiere del conocimiento de los procesos, de sus limitaciones y  de cómo favorecer su activación para que incidan sobre los pacientes de manera favorable. Durante el año muchos profesionales tenemos el privilegio y la responsabilidad de ver pasar a numerosos estudiantes de medicina y residentes en formación, que de manera rutinaria vienen a aprender en nuestra compañía atendiendo al plan formativo diseñado por la facultad de medicina de turno o la comisión nacional de la especialidad que se tercie.

En más de una ocasión, me he visto repitiendo como un mantra a los alumnos y residentes, que ellos no vienen a aprender medicina conmigo, sino para aprender a hacer de médico. Todos somos extremadamente conscientes de la importancia del buen aprendizaje de los futuros profesionales. Pero para tener profesionales competentes, es preciso que además de conocimientos, adquieran habilidades y actitudes. El conocimiento y las habilidades se adquieren estudiando y repitiendo procedimientos que antes hemos visto hacer a otros y se va adquiriendo destreza en su ejecución. El aprendizaje de la actitud parte de los valores de los aprendices y se va conformando de manera informal, por imitación de conductas, por comentarios, pero, pese a su enorme importancia, no es un objetivo específico ni explicito de la formación, queda como el denominado curriculum oculto.

Incentivos en salud: ¡No disparen a los economistas del comportamiento!

El debate sobre la asignación de incentivos (económicos) asociados al desempeño de los profesionales sanitarios viene de largo, y ha vuelto a tomar relevancia. Esta misma semana, VOX ha publicado una editorial con un título muy claro: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not Work. El artículo cita numerosos estudios recientes, como este sobre el Reino Unido o este de Estados Unidos, que no muestran ningún efecto de dar incentivos a los médicos ni en sus patrones de práctica clinica (inputs) ni en resultados en salud (outputs). Una revisión sistemática de los estudios sobre “pago por rendimiento” (pay for performance o P4P) en Annals of Internal Medicine llega a similares conclusiones negativas. No obstante, se desprende un marcado tono anti-economista de estos artículos que creo procede de una confusión. Según estos artículos, los economistas solo sabemos prescribir el uso de incentivos, sin evaluar sus efectos, y además los incentivos que aconsejamos son solo monetarios y no apelan a las muchas motivaciones, no solo monetarias, que pueden afectar a un médico en sus decisiones.

¿Están suficientemente formados los médicos para los retos actuales?

La Dra. Margaret McCartney en su libro "The Patient Paradox" dice que la consulta del médico de familia ya no es lo que era. Antes la gente iba al médico porque se encontraba mal, y ahora cada vez más van porque tienen miedo de estar enfermos y, debido a ello, el diagnóstico precoz y los factores de riesgo están ocupando mucho tiempo de las actividades clínicas. Los médicos, empujados por la idea del cuanto antes mejor, promueven cribados y piden pruebas, pero muy pocos entienden qué es el sobrediagnóstico o qué significa el valor predictivo positivo de un prueba.

En el otro extremo de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicado una encuesta, llevada a cabo en 10 países, sobre el manejo de los pacientes con necesidades complejas. En el gráfico se ve como la mayoría de los países estudiados, excepto Holanda y Nueva Zelanda, están embarrancados con la coordinación de la provisión de servicios. Fíjense como, en la mayoría de los territorios, dos tercios o más de los médicos de familia no reciben ninguna notificación cuando un paciente suyo acude a urgencias ni cuando le dan el alta del hospital. Este es un indicador que muestra, de manera muy gráfica, que los sistemas evaluados están muy lejos de la deseada integración de servicios.

El arte de liderar

“Hace falta que haya líderes por toda la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos”, comentaba Jordi Varela en un post sobre las dificultades y los retos del liderazgo. En el presente post me gustaría plantear, apoyándome en expertos, algunas ideas sobre las características que, desde mi punto de vista, deberían cumplir los líderes de organizaciones de profesionales como son las instituciones sanitarias.

Luz en los ojos y fuerza en el brazo

En el último número de la revista del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona se plantea a seis colegas una cuestión muy importante: ¿cuáles son los tres temas más importantes que hay que abordar en el ámbito sanitario? He dado muchas vueltas y, con franqueza, me parece que no sabría qué contestar. Cada uno de los temas que sugieren los colegas encuestados daría para un debate en profundidad: papel de la ciudadanía, modelos integrados de atención a la cronicidad, financiación, remuneraciones, investigación, respeto por el trabajo de los profesionales, etc.

Ante mi incapacidad por identificar ningún tema concreto he dado un paso atrás y me he preguntado, ¿cuáles deberían ser las condiciones para poder abordar los temas importantes? ¿Qué necesitamos para poder abordar temas importantes?

El último verso del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), dice "luz en los ojos y fuerza en el brazo". Quizás tirando de este hilo podré contestar la pregunta. "Luz en los ojos" se puede interpretar como "lucidez" y "fuerza en el brazo" como "energía".

La lucidez en el mundo sanitario, entendida como la capacidad de comprender las cosas, no puede ser individual. El lúcido aislado puede ser un genio (no pasa todos los días), pero en muchos casos se convierte simplemente en un iluminado. La lucidez es la suma de muchas ideas, en el marco de un proceso crítico e iterativo, que lleva a comprensiones provisionales de la realidad. La suma de lucidez ayuda a identificar los temas importantes y a elegir el camino.

Médicos "cowboys" versus médicos "comforters"

.@gesclinvarela @AQuAScat Molt interessant: Cowboy doctors and health costs http://t.co/4M24JN6JWn #Essencialsalut #ICER

— Anna García-Altés (@annagaal) agosto 21, 2015

Anna García-Altés, economista de la salud y líder del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, emitió este tweet que nos enlaza con un artículo sobre la influencia de los médicos en los costes de la sanidad. El trabajo, firmado por David Cutler de la Universidad de Harvard, ofrece una aproximación muy novedosa para explicar las variaciones en el uso de recursos sanitarios.

Creando un clima favorable para el valor de la práctica clínica

The King’s Fund, en el documento "Better value in the NHS" analiza las políticas de cambio en el National Health Service inglés encaminadas a conseguir una organización que aporte más valor a la salud de las personas y de la colectividad. El informe es una pequeña perla que, desde mi punto de vista, tiene un guión muy bien trabado: a) pone en valor las eficiencias que el sistema ha demostrado hasta ahora, b) identifica oportunidades de mejora, y c) propone un modelo de acción que implica a todos los actores.

Valoración de las eficiencias

Para ilustrar que el NHS es una organización en movimiento, King’s Fund elige tres ejemplos: a) en el período 1976-2013 la proporción de genéricos recetados ha pasado del 20% al 84%, lo que ha permitido que 490 millones de las prescripciones actuales se puedan financiar con los ahorros generados, b) la intensidad de los programas actuales de cirugía sin ingreso permite intervenir 1,3 millones adicionales de procedimientos quirúrgicos gracias a la reducción de costes que esta modalidad implica, y c) la estancia media ha bajado de 10,5 días en 1974 hasta 4 días en 2014, lo cual quiere decir que los hospitales han podido reducir costes estructurales sin afectación de la producción.

Huelgas de médicos y congresos médicos = menos mortalidad

En una huelga de médicos en Israel, en el 2000, los sepultureros notaron que el trabajo les bajó en las áreas donde la huelga se siguió, mientras que se mantuvo igual en las que los médicos no se adhirieron. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, atribuyó el fenómeno a la parada de la cirugía programada, la cual probablemente aporta mejoras de ciertas dolencias, pero que, por sí misma, puede generar complicaciones y mortalidad. Unos años más tarde, en 2008, en una revisión sistemática de 156 trabajos que habían analizado el impacto sobre la mortalidad de varias huelgas de médicos en todo el mundo, "Doctors' strikes and mortality: a review", se consideró demostrado que durante las huelgas de médicos la mortalidad poblacional o se mantiene o baja, pero nunca sube. Los autores del trabajo, como la editora judía, también piensan que el fenómeno es una medición indirecta de la sobreactuación quirúrgica tan habitual en la práctica clínica que, curiosamente, se muestra cuando la actividad programada cesa drásticamente durante un período determinado.

Hipócrates ¡hipócritas!

En esta columna intento comentar obras de alta calidad cinematográfica que, a su vez, puedan vincularse a temas de nuestro interés. Pero no siempre es posible alcanzar ambos objetivos. Hipócrates (Hipoccrate, 2015) del director y médico Thomas Lilti es un ejemplo de ello. Hipócrates revisa de manera simple y simplista la trayectoria de un residente de primer año que comienza la rotación en el servicio de medicina interna dirigido por su padre, donde conocerá a Abdel, un médico argelino que rota para conseguir la convalidación del título.

Mintzberg: la epidemia de gestionar sin sentimientos

This week's TWOG: The Epidemic of Managing Without Soul http://t.co/rdO3wUVLfp #SimplyManaging

— Henry Mintzberg (@Mintzberg141) Mayo 21, 2015

En su twog (tweet to blog), el veterano profesor reflexiona sobre cómo cambian las cosas, y los resultados, cuando se gestiona con implicación o cuando sólo se hace para cuadrar los números. La diferencia es tan evidente que no haré perder el tiempo al lector poniendo ejemplos. De hecho, no hay que ser coach para darse cuenta, cinco minutos después de haber entrado en un servicio, de si los profesionales están bien dirigidos o no.