“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

Este debe ser el siglo del paciente, el anterior ya fue el del médico

RT @gesclinvarela Historia oral de la Práctica Basada en la Evidencia #PBE http://t.co/jXEyQ4o3o8
— X.M. Meijome (@EnferEvidente) julio 6, 2014

Esta cuenta de twitter, @enferevidente, especializada en seguridad clínica, nos ha ofrecido el link a una documento sobre la historia de la MBE que es una joya en sí mismo. Si cliquean el tweet podrán acceder a un video editado de manera colaborativa entre el British Medical Journal y The JAMA Network. Se trata de una tertulia, moderada por Richard Smith, en la que participan los padres de la MBE: Gordon Guyatt, Kay Dickersin, Drummond Rennie, Brian Haynes y Paul Glasziou. También hay conexiones enlatadas con David Sakkett, Iain Chalmers y Muir Gray. Si les apetece pulsar el play (háganlo a través del link del tweet), verán como los veteranos científicos explican su conversión a la entonces nueva manera de ver la investigación clínica, además de sus opiniones sobre las circunstancias actuales.

Saneamiento de la cadena del conocimiento, una empresa difícil

En un post mío de la serie "Pantone" de 7 de mayo, les hablaba de la necesidad de disponer de fuentes de conocimiento limpio y cristalino como el agua que bebemos para la toma de decisiones apropiadas, pero la cuestión es que nuestras fuentes están contaminadas por una serie de sesgos que impregnan las decisiones que tomamos como ciudadanos, como pacientes, como profesionales o como gestores sanitarios y ello nos conduce al sobrediagnóstico y al sobretratamiento.

Frente a estos sesgos, Gerd Gigerenzer y Muir Gray, en el libro "Better Doctors, Better patients, Better Decisions" proponen algunas medidas de saneamiento, a las que me he permitido añadir alguna más de elaboración propia:

1. Cómo hacer que la investigación sea más relevante para los pacientes

Conocimiento cristalino como el agua para la toma de decisiones

Una atención sanitaria excelente es aquella en la que pacientes, profesionales y gestores aplican el mejor conocimiento disponible en la toma de decisiones. Sólo con agentes bien informados se pueden tomar las decisiones adecuadas para un sistema sanitario efectivo, seguro y eficiente. A menudo pensamos que el gran problema del sistema es la falta de dinero, y que sólo dedicando más recursos se podrán resolver los problemas, pero la falta de conocimiento es mucho más preocupante de lo que a primera vista puede parecer.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), utiliza un símil que me parece muy acertado: "Hace falta conocimiento tan limpio y cristalino como el agua que bebemos si lo que queremos es tomar las decisiones adecuadas". Pero la realidad actual es muy diferente porque bebemos de fuentes de conocimiento contaminado.