Integración de servicios: ¿atrapados en el powerpoint?

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Hay un refrán que se utiliza bastante en los powerpoints en las reuniones sobre integración de servicios que dice que si vas solo irás más rápido, pero que si vas acompañado irás más lejos. Se trata obviamente de un elogio al trabajo colectivo para el abordaje de los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas. Pero demasiado a menudo los deseos se ven desdibujados por una realidad tercamente fragmentada. Por ello me he animado a escribir este post. Pero entonces me he preguntado, ¿qué podría añadir, después de todo lo que ya se ha dicho sobre integración de servicios en los cenáculos de expertos, que fuera útil? Pues, se me ha ocurrido elaborar una receta sencilla a partir de cuatro ingredientes que, en mi opinión, y al margen de los modelos, son la clave para ir saliendo del powerpoint y empezar a cambiar las cosas.

El síndrome de la Cenicienta y la innovación en atención integrada, ¿una fatalidad ineludible?

Marco Inzitari
Manejar con cuidado

Marco Inzitari y Lorena Villa

El tortuoso camino que nos ha de llevar hacia la atención integrada social y sanitaria, al que hace referencia un reciente y acertado post de Joan Carles Contel, del Plan de atención integrada social y sanitaria (PAISS), pasa de manera inevitable por pruebas de concepto sólidas y de gran magnitud, debidamente evaluadas y escalables. 

Unidades funcionales transversales, un reto al alcance

Jordi Varela

Editor

En 2003, un estudio liderado por Chris Ham observó que para once situaciones clínicas relacionadas con la cronicidad y la edad, el NHS destinaba hasta tres veces y media más camas hospitalarias que Kaiser Permamente. Este fue un resultado tan sorprendente que generó una gran admiración de los gestores sanitarios europeos por la aseguradora californiana, especialmente teniendo en cuenta que, según los propios investigadores, el éxito de KP radica en la integración transversal de sus servicios, la promoción del auto-cuidado, el papel activo de las enfermeras comunitarias y la implicación de los médicos para conseguir la máxima resolución de los problemas en el marco de la atención primaria.

“Carried me with you“: los objetivos de la atención integrada son cosa de más de uno

Mònica Almiñana
Caleidoscopio

Esta canción de la banda sonora de Onward, una de las últimas producciones animadas de Disney, tiene la capacidad de ponerme de buen humor. Porque además de tener un toque country, siempre me han gustado las letras que hablan de lo importante que es que te acompañen, te guíen y te ayuden a conseguir tus metas. 

La atención a los pacientes crónicos durante la pandemia. 5 propuestas desde los hospitales

Nacho Vallejo
Atención integral

Imagen de Parentingupstream en Pixabay

Enfrentados a las dificultades de una tercera ola de la pandemia, los clínicos tenemos de nuevo la necesidad de poner de manifiesto nuestras preocupaciones. Y no solo por el incremento exponencial del número de enfermos de COVID-19, sino por la sensación de dejar atrás otra vez más la atención de los pacientes con problemas crónicos de salud. Una situación que desgraciadamente se ve favorecida por el colapso de la atención primaria y unos hospitales al borde del bloqueo.

Para atender a los pacientes complejos en la comunidad hace falta un cambio radical

Jordi Varela
Editor

La pandemia ha puesto de relieve la necesidad de proteger, aún más si cabe, las personas que sufren complejidades clínicas y algunas de ellas, además, dificultades familiares, económicas o sociales. Por este motivo, algunos centros de atención primaria han creado equipos de enfermeras para atender de manera más proactiva a los pacientes más vulnerables. Estos grupos de enfermeras han tomado la iniciativa y ahora organizan sus tareas, la mayoría domiciliarias, de manera bastante autónoma, de acuerdo con un equilibrio entre longitudinalidad, coordinación y efectividad. El histórico binomio médico-enfermera de la atención primaria, pues, empieza a mostrar grietas que dan paso a modelos organizativos avanzados con más competencias enfermeras.

¿De verdad que queremos cambiar las cosas? A propósito de los 8 pasos de Kotter

"Nuestro iceberg se derrite" es un fábula que ilustra muy bien que no es lo mismo detectar problemas que tener ganas de arreglarlos. Fred, un pingüino observador, se da cuenta de que su iceberg se está resquebrajando, un asunto que será catastrófico para toda la colonia, la cual vive ajena al problema. El autor, John Kotter, un gurú de Harvard Business School, utiliza la fábula para ir desgranando los 8 pasos que cualquier individuo, en las circunstancias de Fred, debería seguir, si lo que quiere es salvar la colonia de pingüinos:

Las consultas externas, el gran desbarajuste

Los servicios de día de los hospitales no paran de crecer en detrimento de las hospitalizaciones tradicionales, hasta el extremo de que el NHS ha estimado que, en Inglaterra, los movimientos de pacientes hacia los hospitales generan un 5% del tráfico rodado en todo el país. Muchos de estos servicios, como la cirugía sin ingreso, la quimioterapia, los anticoagulantes o las endoscopias, han sido muy bien perfilados desde su origen, las consultas externas en general, en cambio, son dispositivos polivalentes donde cada especialidad ha ido acumulando servicios ambulatorios de características muy diferentes hasta convertirse en espacios desbordados de difícil gestión, precisamente por no haber definido qué se espera de cada una de sus actividades. Por poner un ejemplo, un reumatólogo me comentaba que era desafortunado que se les evaluara por la relación existente entre primeras visitas y sucesivas, cuando se sabe que sus pacientes complejos lo son para siempre, y él mismo sugería que lo que convendría sería poder valorar su servicio en función de qué calidad de vida consiguen sus enfermos, en relación a los costes de los tratamientos prescritos.

Pacientes crónicos: ¿talla estándar o planes a medida?

La atención a las personas con altas necesidades o con enfermedades crónicas complejas sigue siendo un problema no resuelto en nuestro sistema sanitario y un tema recurrente en este blog.

A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha, seguimos, en líneas generales, gestionando el episodio agudo de forma aislada, sin invitar a la tan necesaria coordinación que precisan estos pacientes.

Adaptarnos al cambio del patrón demográfico y del perfil epidemiológico de las enfermedades y al peso, cada vez más relevante, de la cronicidad compleja sigue siendo un reto para los sistemas de salud. Demostrar además que las estrategias propuestas son válidas en términos de efectividad y eficiencia, tal como plantea Sergio Minué en el análisis Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, es una tarea que está pendiente.

Buurtzorg, una propuesta disruptiva para el trabajo enfermero comunitario

Iris Lumillo*

Recientemente expliqué, en la 6ª Jornada de "Right Care" de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, la organización de Buurtzorg Netherland, basada en mi experiencia de trabajo codo con codo, durante dos semanas, con las enfermeras que lideran estos equipos. 

En diversos posts de Avances en Gestión Clínica hemos leído comentarios sobre Buurtzorg Netherland. El primero fue en Buurtzorg Netherland: más poder para las enfermeras, donde se explica brevemente que, en 2007, el emprendedor Jos de Blok fundó una organización compuesta exclusivamente por equipos de enfermeras basados en la autogestión. Y es que Buurtzorg Netherland es una de las organizaciones que ha experimentado un crecimiento más rápido en la última década, tal y como se afirma en el segundo post, Buurtzorg, un proyecto de trabajo enfermero con estrategia de océano azul. La respuesta quizá esté en las características de este modelo de organización, sugerentemente innovadoras, que tuve oportunidad de contrastar en mi estancia. Y es que Buurtzorg Netherland destaca, desde mi punto de vista, por tres aspectos.

El “tiempo en el domicilio”, medida de atención integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Los reingresos hospitalarios, generalmente en los 30 días postalta, han alcanzado un gran énfasis como indicador en las políticas públicas y en la investigación-implementación, sobre todo en Estados Unidos, durante las últimas décadas. Esto para descargar el sistema de una alta presión causada por el incremento constante de personas de edad con multimorbilidad y complejidad y, a menudo, con la coexistencia de problemas sociales. En Cataluña, el indicador también se ha planteado como una medida para fomentar la coordinación asistencial y la atención integrada, lo que tiene una lógica porque, para evitar reingresos, el hospital (de agudos o intermedio/postagudos/sociosanitario) tiene que prestar una buena atención integral y realizar una buena coordinación al alta –como ha evidenciado un reciente artículo en el New England Journal of Medicine– y la atención primaria, por su parte, tiene que llevar a cabo una continuidad proactiva y resolutiva junto con los demás recursos domiciliarios disponibles y con los servicios sociales.

Un plan B para financiar la integración de servicios sociales y sanitarios

@varelalaf

Cada vez hay más personas con necesidades sociales y sanitarias complejas y, por este motivo, todos los gobiernos del mundo están intentando integrar ser-vicios, pero los esfuerzos no suelen tener éxito, especial-mente porque los presupuestos de los departamentos sociales son demasiado escasos para afrontar la intensidad de los servicios requeridos para estos pacientes, pero también porque muchos ciudadanos, por varias razones, no tienen derecho a ciertas prestaciones sociales, ni suficiente dinero para pagár-selos. La cuestión es que las urgencias hospitalarias se han convertido en el campo de refugiados del fracaso de la integración de servicios, lo cual no hace más que inyectar presión a los presupuestos hospitalarios en detrimento de los comunitarios. Todo ello un desacierto de grandes proporciones.

La polimedicación de los ancianos, un problema real para su salud

@varelalaf

En una sociedad cada vez más enve-jecida, el fenómeno de la polimedica-ción está emergiendo como un pro-blema real de salud. Se trata de una cuestión de la que, para empezar, no disponemos ni siquiera de una defi-nición convenida. Algunos han dicho que se trata de la ingestión conco-mitante de cuatro o más medicamen-tos en los últimos tres meses, otros elevan el listón hasta cinco fármacos diferentes, pero la mayoría de definiciones, sencillamente, no ponen cifras. La realidad es, sin embargo, que muchas personas mayores, probablemente más del 40%, toman cinco o más medicamentos diarios.

Las urgencias y los ancianos

Reflexiones (y propuesta) ante la inminente crisis invernal de urgencias

@varelalaf

Si no se hace nada, cada día que pase las personas vulnerables irán más a urgencias porque su pluripatología, la presencia de ciertos síntomas de difícil gestión desde casa o la debilidad de su entorno hacen que las llamadas al 061 sean cada vez más frecuentes. Y así es como los servicios de urgencias de los hospitales se convierten en los campos de refugiados de los sistemas sanitarios. Un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, que incluyó más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, demostró que los centros más proclives a ingresar personas mayores en unidades de críticos, además de no reducir su mortalidad a largo plazo, tampoco les mejoró su capacidad funcional ni su calidad de vida.

Urgencias hospitalarias: el campo de refugiados del sistema sanitario

@varelalaf

La sociedad cuenta con grupos poblacionales emergentes con necesidades sociales y sanitarias difíciles de encajar en el modelo de oferta de servicios, y así vemos como muchas personas frágiles y vulnerables son recogidas por las ambulancias y van a parar a las urgencias hospitalarias, las cuales se convierten en un campo de refugiados, tal como le gusta llamarlas a Sara Kreindler, responsable de investigación de innovación de sistemas de salud de la Universidad de Manitoba (Canadá). Con el fin de poner orden en estos campos de refugiados de la sanidad, se observan muchas iniciativas en todas partes: implantación de triaje, unidades de observación, unidades geriátricas, nuevas enfermeras gestoras de casos, enfermeras entrenadas en evaluación geriátrica o unidades de hospitalización a domicilio, por poner solo algunos ejemplos. Para ayudarnos a analizar un problema que no sabemos cómo abordar, Sara Kreindler ha elaborado un estudio cualitativo en el marco de una región de Canadá, del que ha concluido que las intervenciones parciales que tienen por finalidad mejorar la fluidez de la atención urgente a los pacientes complejos, muestran tres paradojas:

Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica

Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva

El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

Pacientes complejos: 10 recomendaciones para políticos y gestores

The Commonwealth Fund y la London School of Economics and Political Science crearon un grupo de trabajo internacional de expertos en la atención a los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas, con el objetivo de identificar experiencias prometedoras y averiguar cuáles son sus factores de éxito. En el documento "Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers" se describen las 10 recomendaciones seleccionadas que deberían ser de aplicación universal:

1. Priorizar la coordinación asistencial

Los sistemas deberían incentivar el papel de un/a profesional referente dedicado a coordinar los servicios necesarios, con el fin de que el plan de actuación tuviera un sentido específico para cada paciente. Hay que aclarar que esta recomendación es difícil que genere ahorros, pero en cambio puede aportar más valor al dinero gastado. Probablemente el médico de familia sería el profesional más indicado, aunque hay sistemas que estudian otras figuras para hacerlo.

Unidades de Geriatría de Agudos (UGA): la fuerza de la evidencia

La hospitalización de las personas frágiles es una situación que hay que evitar, pero no siempre se puede. La aparición repentina de un ictus, un infarto, una fractura de fémur o una retención urinaria, son algunas de las muchas eventualidades que hacen que Rogelio, que vive solo, con un ligero apoyo de la hija y de una asistente, se vea dentro de una ambulancia y acabe en un pasillo de las urgencias del hospital más cercano, donde pasará, con certeza, un par de semanas con catéteres y sondas que le limitarán la movilidad, le someterán a pruebas diagnósticas con ayunos forzados que le desnutriran y se verá envuelto en un entorno poco amable, con cambios constantes de interlocutores, con interferencias nocturnas que le trastornaran los ritmos circadianos y lo harán más vulnerable a sufrir delirios y caídas, sin olvidar el elevado riesgo de ulcerarse o de infectarse. Si Rogelio supera la situación clínica que motivó el ingreso, volverá a casa más débil y más dependiente.

Invertir en atención primaria y en servicios comunitarios: una estrategia de alto valor

Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.