¿Nobel de Economía o traficante de órganos?

Como bien sabrán nuestros lectores, España es líder mundial en número de donantes de órganos per cápita (cerca de 50 por cada millón de habitantes) y lo es desde hace más de 25 años. La aceptación social y la solidaridad de los ciudadanos se ven correspondidas por un efectivo sistema de trasplantes que ha superado las 5.000 intervenciones anuales.

Una parte importante de este éxito proviene de que en España, cuando fallecemos, todos somos donantes de órganos "por defecto", si no hemos manifestado lo contrario. Si alguien tiene algún inconveniente en ser donante, es extremadamente sencillo dejar de serlo. Lo puede dejar dicho por escrito o comunicárselo verbalmente a un familiar. Los médicos aceptarán la palabra del familiar como evidencia válida del deseo de no ser donante. Sin embargo, en otros países como Estados Unidos o el Reino Unido (25 y 16 donantes por millón de habitantes, respectivamente), para convertirse en donante hay que realizar un mínimo trámite. En Estados Unidos basta con escribirlo uno mismo en el reverso del carnet de conducir. En el Reino Unido hay que pasar por la administración, pero el coste de hacerlo es tan mínimo que es difícil creer que las diferencias en las tasas de donación puedan atribuirse a diferencias de solidaridad entre estos países y el nuestro. Como he comentado en alguna ocasión hablando del Premio Nobel de Economía 2017, Richard Thaler, parece más bien que la existencia de la opción jurídica “por defecto” tiene una importancia enorme en que se produzca o no la donación y, por lo tanto, en la proporción de donantes de la población.

El futuro ya está aquí

Years and Years es una serie de HBO que he descubierto hace poco y que cuenta, a través de la vida de una familia de Manchester, los cambios que se podrían producir en un futuro no muy lejano, entre 2024 y 2030. Sin entretenerme en el análisis socioeconómico y político, que es lo mejor de la serie, en ella aparecen avances científicos importantes relacionados con la salud y con la tecnología de la comunicación, siendo la inteligencia artificial uno de ellos. 

La inteligencia artificial, como ya se ha comentado en este blog, va a obligarnos a cambiar la forma de relación con nuestros pacientes. Aunque aun no podamos vislumbrar con claridad como serán estos cambios, algunos ya han llegado. Uno de ellos es ADA.

Cinco ideas para promover la autogestión y la innovación

by Xavier Miserachs

Hace algunos meses escribí el post "La autogestión es el camino", donde presenté Corporate Rebels, un blog que tiene un principio muy clarificador: "El bienestar de los trabajadores no es la finalidad de las empresas, pero las más innovadoras saben que, sin ello, nada es posible." Con ese mensaje incontrovertible en mente, deberíamos admitir que el sistema sanitario público sufre una disyuntiva cuando trata de ser innovador en un entorno funcionarial y unas cifras de burnout por las nubes.

Medir nuestra eficiencia: ¿qué tal andamos?

Aunque el concepto de eficiencia es fácil de entender si lo consideramos como el sistema que usa los recursos (inputs) para mejorar la salud de la población, no es tan fácil de medir como parece por los múltiples problemas metodológicos que surgen. La relación entre los inputs y los outcomes en el sector sanitario es compleja y está influida por múltiples factores externos al propio control del sector sanitario.

El grupo de expertos de evaluación del funcionamiento del sistema sanitario (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unión Europea ha publicado recientemente un informe al respecto (1).

Cuerpo incompleto, vida plena: ¿Dónde está mi cuerpo?

(J’ai perdu mon corps, J. Clapin, 2019)

En las postrimerías de un año que ha concentrado –con el interludio veraniego de Tarantino– las obras cinematográficas de mayor interés al inicio (Sunset, La favorita, Ash is purest white, An elephant sitting still, A portuguesa) y al final (Parásitos, Joker, Portrait de jeune fille en flammes, Una gran mujer, El tiempo contigo, El traidor), me permito destacar una de las mejores películas de este año, ignorada por muchos porque es una realización animada que camina hacia los Oscar y puede recuperarse en Netflix. 

Pedalear y preguntar

El día 18 de noviembre de 2019 se inauguró en el Hospital Clínic el denominado Espacio de Intercambio de Experiencias (EIE) (lo que en terminología anglosajona se llama living lab). Fijar fechas de acontecimientos notables permite construir efemérides o, como mínimo, puntos de referencia. Dicen que un 18 de noviembre Guillermo Tell acertó a la manzana en la cabeza de su hijo (1307), un 18 de noviembre también se vio por primera vez a Mickey Mouse (1928) y también es el día del año en el que murió Niels Bohr (1885-1962). Naturalmente, la inauguración del EIE no se inscribirá en ninguna referencia general, pero es un punto importante en el abordaje de la evaluación (y toma en consideración) de la experiencia de pacientes en nuestro Hospital.

Por una red integrada de atención primaria

Cuando pensamos en atención primaria tenemos tendencia a ceñirnos a los servicios que se prestan en los centros de salud, pero demasiado a menudo nos olvidamos que en el territorio, por suerte, trabajan otros actores, como los dispositivos de atención continuada y urgente, los servicios sociales comunitarios de base, los equipos de salud mental y de adicciones, los de atención a la salud sexual y reproductiva, los de salud pública, los de rehabilitación, los de cuidados paliativos, y otros que puede haber de manera específica en algunos lugares.

¿Eres un profesional de la salud emprendedor?

Emprender tendría que ser una actividad mayoritaria y promovida desde la escuela primaria. Casi todos queremos que a nuestros hijos les enseñen a trabajar en equipo, a imaginar retos, a tener iniciativa, a ser proactivos, a mostrar determinación, a ganar credibilidad y, sobre todo, queremos que puedan vivir la vida con pasión. Bien, pues esto es, nada más y nada menos, en esencia, el emprendimiento. Y si lo queremos para nuestros hijos también deberíamos quererlo para nosotros.

Las unidades de atención familiar en el Centro de Salud La Chana (Granada)

Tania Cedeño

Médica de familia

Después de 10 años como médica de familia y comunitaria, y tras recorrer parte de mi comunidad autónoma con trabajos en atención primaria, en urgencias hospitalarias e incluso en gestión sanitaria, he vuelto a mis inicios, he vuelto a mi casa. Con más experiencia y más recorrido profesional, y es precisamente en ese momento en el que doy más valor a las cosas.

Cuando empecé de residente en el Centro de Salud La Chana de Granada, su sistema de funcionamiento y trabajo en equipo, centrado en una atención integral a la familia, me parecía idóneo y di por hecho que era la forma de trabajo habitual en la atención primaria. Pero la realidad es bien diferente.

La confianza en tiempos difíciles

La irrupción de la inteligencia artificial en las relaciones médico-paciente

Vivimos una época de incertidumbre. Si la comparamos con otros tiempos recientes, nuestra confianza en las instituciones públicas, organizaciones, entidades sociales e incluso en las personas, ha ido mermando.

Esta realidad afecta también a las relaciones entre el médico o profesional clínico y el paciente. Muchos factores han influido en esta pérdida de confianza y no es mi objetivo entrar en profundidad en tan amplio y complejo tema. Sin embargo, quiero destacar como la inteligencia artificial (IA) está afectando ya a esa relación de confianza. Con el concepto IA me refiero al tratamiento de grandes cantidades de datos (big data) a través de sofisticados algoritmos –mediante cálculo de probabilidades, inferencias, deducciones y predicciones– que, entre otros aspectos, nos permitirán tener mayor seguridad en la toma de decisiones complejas.

El impacto de la genómica en la práctica clínica

En una entrada anterior hablé del libro "The Gene, an intimate history" de Siddhartha Mukherjee, centrándome en lo que la genética ha representado en la historia de la humanidad desde una perspectiva biológica, social y política y, en esta segunda entrada sobre el mismo libro, quiero hacer hincapié en el asunto médico. Es decir, en el impacto de la genética en el diagnóstico y los tratamientos.

Arrogancia, condescendencia e indiferencia en la comunicación con los pacientes

En la sociedad tradicional, el hombre ha tenido un rol de autoridad y la mujer un papel secundario y subordinado. Como resultado de esta forma de comportamiento surge el término condescendencia machista o mansplaining, combinación de las palabras man (hombre) y explaining (que explica). El término aparece por primera vez en un texto de Rebecca Solnit Los hombres me explican cosas para definir el hábito de algunos hombres de opinar con autoridad, condescendencia y tono paternalista sobre toda clase de temas aunque su experiencia sea poca o nula.

Cinco errores a evitar para no colapsar tu consulta este invierno

By Gemma Torrell

Llega el invierno y, con él, la tormenta perfecta se instala en tu consulta: pacientes programados saturando la agenda, visitas forzadas que no pueden esperar, demandas domiciliarias improrrogables y, sobre todo, una creciente sensación de caos, estrés y colapso general. ¿Te suena? El descenso de las temperaturas y la aparición de enfermedades estacionales ponen al límite al sistema sanitario, que en ocasiones llega a colapsarse.

Pero, ¿estamos bien dimensionados para abordar la epidemia o siempre caemos en los mismos errores? En este post abordaremos cinco errores que jamás deberíamos cometer a no ser que no nos importe la implosión de nuestra organización o de nuestra consulta. Vamos allá: 

Una historia íntima de la genética, según Siddhartha Mukherjee

La genética que estudié en la carrera partía de los estudios que Gregor Mendel, un monje checo, había llevado a cabo en el huerto de un monasterio de Brno hacia la mitad del siglo XIX y en la estructura en doble hélice del ADN, que en 1953 habían descubierto el estadounidense James Watson y el británico Francis Crick. Con esto quiero remarcar que empecé a estudiar medicina en 1971, treinta años antes de la presentación en sociedad del genoma humano, y, por tanto, debo admitir que mis conocimientos en la materia son rudimentarios. Por este motivo, cuando no hace demasiado tiempo tuve en las manos "The Gene, an intimate history" de Siddhartha Mukherjee, lo empecé a leer, con gran curiosidad, aunque, admito, un poco abrumado por la profundidad de la obra. El asunto era que el autor, genetista y oncólogo, merecía mi confianza. De él ya había leído "The Laws of Medicine", además de haberlo podido escuchar en una conferencia en Barcelona y, por ello, le elegí como maestro para aprender lo que me había perdido en la carrera.

Un premio Nobel de Economía a las intervenciones en salud que alivian la pobreza extrema

El reciente Premio Nobel de Economía de 2019 ha sido otorgado a tres economistas académicos: Abhijit  Banerjee y Esther Duflo,  del MIT, y Michael Kremer,  de Harvard, "por su enfoque experimental para aliviar la pobreza mundial". Su investigación ha revolucionado la forma de estudiar cómo se puede estimular el desarrollo económico de los más de 700 millones de personas que viven en situaciones de extrema pobreza, enuncia la priorización de pequeñas intervenciones testadas en pruebas piloto y basadas en el conocimiento sobre el terreno de las razones reales por las que los afectados no toman decisiones óptimas que podrían contribuir a su prosperidad y hace frente a un enfoque más macro e institucional que dependa de grandes programas que “deberían” funcionar en teoría, pero en los que la relación causa-efecto de su efectividad no ha sido establecida empíricamente en todos los casos.

Cibercondría: el uso inadecuado de internet incrementa el derroche sanitario

El crecimiento de internet ha llevado a que la información de salud sea más accesible que nunca. Cada vez más personas obtienen información de salud en internet, que probablemente se ha convertido en el método más popular para obtener conocimientos en este campo. Internet ha aportado grandes beneficios y oportunidades, como ofrecer respuestas instantáneas sobre la naturaleza, causa, prevención y tratamiento de cualquier enfermedad, así como recomendaciones para mantener hábitos saludables, con cada vez más aplicaciones en el campo de la salud. Podemos conectarnos a internet con múltiples dispositivos (tablets, smartphones), de tal manera que en España el 93% de la población tiene actualmente conexión a internet. Sin embargo, personas que estén angustiadas o ansiosas por su salud pueden acceder a internet con el propósito de autodiagnosticarse y así presuntamente tranquilizarse. Esta búsqueda de contenidos sobre enfermedades tiene por objetivo aliviar la ansiedad, pero produce precisamente el fenómeno contrario, incrementando el estrés y la preocupación. Y esto es aún peor si la información obtenida es inexacta, incompleta y errónea, como sucede en múltiples ocasiones.

Lecciones de la crisis de los opioides, un caso de sobretratamiento de consecuencias devastadoras

Si son asiduos a series americanas como House, The Affair o This is us les resultará familiar el clásico protagonista que, tras un episodio de dolor agudo, acaba convirtiéndose en un adicto a opioides de prescripción médica como Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No crean que se trata de una exageración de los guionistas. 

En 2015, la esperanza de vida en Estados Unidos cambió de tendencia y empezó a caer por primera vez desde la Primera Guerra Mundial. Entre las causas, la epidemia de muertes por sobredosis de opioides, que se multiplicó por seis entre 1999 y 2017(1), superando las muertes asociadas al sida en su peor momento o las relacionadas con la guerra de Vietnam. La epidemia fue declarada emergencia nacional por el Departamento de Salud de Estados Unidos en 2017 y, a pesar de la campaña desplegada para combatirla(2), todavía hoy mueren 130 personas cada día en ese país por sobredosis de opioides. Si les interesa el tema y quieren profundizar en él, lean el suplemento que le dedicó Nature en septiembre de este año.  

La epidemia de delirium de los pacientes frágiles ingresados

Cardiff Delirium Study

El delirium, antiguamente denominado síndrome confusional agudo, afecta al 20% de los pacientes mayores de 70 años ingresados en los hospitales de Australia, un país de 24,6 millones de habitantes con una población menos envejecida que el nuestro, según un estudio reciente. Este síndrome incrementa sensiblemente las estancias de los pacientes ingresados, por ejemplo por fractura de fémur (7,4 días de media), o por sustitución valvular aórtica (4,2 días), con sobrecostes evitables.

Deconstruyendo las agendas de la atención primaria: la programación al día

Un equipo de expertos de Kaiser Permanente explica que, hace más de veinte años, en una área extensa del norte de California, disponían de un equipo de atención primaria de más de 500 profesionales, que lo único que tenían en común era que no eran felices en el trabajo, sobre todo, dicen, por culpa de las agendas saturadas, las listas de espera largas, las reprogramaciones y los retrasos en los horarios de las consultas que afectaban constantemente las agendas de cada día. La cuestión era que los índices de longitudinalidad (la probabilidad de que te visitara tu propio médico) apenas llegaban al 50%, por lo que el descontento entre los pacientes también era muy elevado.

Las competencias clínicas: ocultas en el currículum y en la codificación

José, de 85 años, vuelve a tener fiebre. Su esposa ya no se inquieta, pero sabe que lo que siempre le ha funcionado es llevar a su marido a urgencias. De camino escribe en el chat familiar que se van al hospital, pero que nadie se mueva hasta que le digan si ingresa o se queda en observación. Sus hijos viven en las afueras y siempre se ofrecen para que ella no tenga que pasar la noche al lado de José. La demencia ha hecho mella en José y todo es más complicado; sus infecciones de orina, que antes avisaban con síntomas reconocibles, ahora se han convertido en algo abstracto, pero la fiebre es la que siempre acaba activando a la familia. En el último año, José ha ingresado varias veces por procesos similares al actual que partían de infecciones de orina debidas a la patología urológica de base.  Esta vez, a su llegada a urgencias, está peor a ojos de su esposa, pero no hay una alteración de las constantes y la analítica es bastante anodina, excepto un ligero empeoramiento de la función renal. Vuelta a empezar: como siempre, se inician el tratamiento antibiótico (guiado por el último antibiograma disponible) y la sueroterapia, el control de la fiebre y los cuidados de enfermería. Pero en esta ocasión, pese a desaparecer la fiebre, está postrado, probablemente por un delirio, no colabora con los cuidados, se arranca la vía periférica en varias ocasiones, se niega a comer y reaparece la fiebre. La familia no lleva bien la situación, José tampoco. Se informa a los familiares de que podría valorarse la realización de una prueba de imagen, comentar con urología e, incluso, realizar un procedimiento como colocar una urostomía si la sospecha es que exista un proceso obstructivo. No obstante, el deterioro que sufre José no se soluciona tratando solo el episodio actual, por lo que la familia y el equipo asistencial acuerdan hacer un intento más con algunos cambios en el tratamiento y, si no responde, asumir que se efectuará un tratamiento paliativo.

La formación es imprescindible para la gestión del cambio

Los actores que pretendemos implicarnos en la orquestación de cambios en nuestro sistema sanitario solemos coincidir en cuanto a las dificultades y barreras que limitan el desarrollo de estrategias de mejora de las organizaciones sanitarias. Ya lo hemos visto en entradas anteriores de este blog, donde nos preguntábamos qué ha sido de la experiencia del profesional y cómo “desatascar” nuestras instituciones.

En el ámbito clínico, los avances y mejoras parecen imprescindibles, pero la adaptación de las organizaciones a las necesidades de las personas y de los profesionales manifiesta resistencias frecuentemente. Uno de los principales motivos es la propia complejidad de nuestro sistema sanitario frente a la realidad de otros sectores. Esta es una de las reflexiones que propone el artículo “Changing how we think about healthcare improvement”, publicado en The BMJ. Para que el cambio sea efectivo, es relevante no solo insistir en esta necesidad de mejora, sino también aumentar el conocimiento sobre la complejidad de las organizaciones. Ninguna otra industria o sector tiene tantas variables: financiación, regulación, proveedores, “clientes” con diversas necesidades y diferentes opciones de intervención. Incluso en el ámbito de la clínica, la atención sanitaria debe ser individualizada para cada paciente. En esta situación, cuando se busca la implementación de un cambio, en ocasiones el sistema no reacciona de forma predecible. Por otra parte, los resultados tampoco provienen siempre de experiencias positivas del pasado.

¿Apropiación indebida o contribución necesaria?

Si entendemos que la salud no es, como sugiere la definición de Andrija Stampar que adoptó la OMS en 1946, la mera ausencia de enfermedad o de insania, sino algo distinto, sea el bienestar como afirma la citada descripción, sea una razonable capacidad de adaptación funcional como proponía René Dubos, es más fácil comprender la importancia de los llamados determinantes sociales de la salud, entre los que la sanidad no es sino uno más. 

Estos comentarios no implican menosprecio alguno respecto a la atención sanitaria, dada su capacidad de aliviar buena parte de los trastornos que nos causan las enfermedades y, en algunos casos, curarlas definitivamente. Por cierto, insania es, según el diccionario, locura o trastorno mental, una distinción que resalta las especificidades de la patología psiquiátrica. 

Un nuevo estudio detecta 396 prácticas clínicas que deberían revertirse

Una reversión médica es la necesidad de detener una actividad clínica debido a que un estudio bien hecho demuestra que en el mundo real no se cumplen los resultados deseados, o que los efectos adversos no compensan los beneficios. En una revisión anterior (2013) de más de 2.000 artículos del NEJM, Vinay Prasad y su equipo ya descubrieron 146 prácticas clínicas que deberían ser revertidas y, dada la trascendencia del hallazgo, la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria invitó a Vinay Prasad para que nos lo explicara en directo, lo que hizo el 18 de marzo de 2018 (en el enlace pueden ver el vídeo de la conferencia).

Pacientes crónicos: ¿talla estándar o planes a medida?

La atención a las personas con altas necesidades o con enfermedades crónicas complejas sigue siendo un problema no resuelto en nuestro sistema sanitario y un tema recurrente en este blog.

A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha, seguimos, en líneas generales, gestionando el episodio agudo de forma aislada, sin invitar a la tan necesaria coordinación que precisan estos pacientes.

Adaptarnos al cambio del patrón demográfico y del perfil epidemiológico de las enfermedades y al peso, cada vez más relevante, de la cronicidad compleja sigue siendo un reto para los sistemas de salud. Demostrar además que las estrategias propuestas son válidas en términos de efectividad y eficiencia, tal como plantea Sergio Minué en el análisis Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, es una tarea que está pendiente.

El ejercicio como herramienta de gestión clínica

En la consulta de cualquier internista…

• Don Sebastián (68 años), la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
• ¿Sigo con el mismo tratamiento?
• Sí, repasemos el tratamiento de su diabetes que es el más complejo. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido tan bien. Se lo recuerdo: de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades, con una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida y corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento, igual. 
• ¿Y sigo con el ejercicio?
• ¡Claro! Siga caminando por lo menos 45 minutos por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir en una ciudad costera, especialmente Málaga).

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?





Mi punto de vista: no, salvo excepciones.





La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa una formación compleja y de alto nivel académico, una actuación regulada en un marco ético y deontológico elevado y una legislación específica. Es decir, no se puede ejercer de cualquier manera por el riesgo potencial que supone la mala praxis profesional para los pacientes. 




Sorprendentemente, la sobrecarga asistencial no está definida, ni regulada, ni correctamente gestionada. De forma generalizada se toleran la acumulación de turnos (guardias, doblajes…) y las sobrecargas asistenciales (ver en un turno a los pacientes de dos o más médicos).




Víctor Montori edita "Why We Revolt" en español

Víctor Montori es un endocrinólogo de Mayo Clinic entusiasta de la buena medicina y, con ese ánimo y empatía que le caracterizan, lidera varias líneas de investigación e innovación, especialmente en decisiones clínicas compartidas, en medicina basada en la evidencia, en medicina mínimamente disruptiva y en un nuevo modelo de comprensión de la complejidad acumulativa, aquella que algunos médicos infringen a los pacientes por falta de una visión bio-psico-social de su práctica clínica.

La experiencia del paciente y el cambio cultural: un binomio imprescindible

La semana pasada tuve la oportunidad de asistir y participar en la cuarta edición del XPatient Barcelona Congress, evento organizado por el Hospital Clínic de Barcelona, el centro tecnológico Eurecat y la Fundación TIC Salut Social. 

Año tras año, el congreso ha ido incrementando el volumen, calidad y repercusión de sus proyectos (en esta edición se han presentado debates y 20 innovadoras iniciativas de 600 asistentes), una excelente muestra del avance del movimiento de la Experiencia del Paciente en nuestro territorio. 

Doris Grinspun: "Un país con buenas enfermeras será más feliz"

Una de las frases que más he repetido desde que conocí a una de las enfermeras de mayor prestigio mundial es esta: "Un país con buenas enfermeras será más feliz". Esta frase salió publicada en La Vanguardia en 2012, cuando Víctor Amela dedicó "La contra" a Doris Grinspun, enfermera de profesión y alma, como ella misma se define. Es de origen chileno y está instalada en Canadá después de haber trabajado en Estados Unidos e Israel. Actualmente es directora general de la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (Canadá). 

Hipertensión arterial: por favor, no perdamos la cabeza

Aunque estoy seguro de que es bastante conocida la diferencia entre un factor de riesgo y una enfermedad, me permito la licencia de iniciar este post definiéndolos. Factor de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia…) es aquella situación que se ha relacionado con el posible desarrollo de una enfermedad (puede ser que la enfermedad no se desarrolle nunca pese a presentarse uno o más factores de riesgo), mientras que enfermedad es la alteración en el estado del organismo o de algún órgano que interrumpe o perturba las funciones vitales, con afectación del estado de salud (cardiopatía isquémica, embolia…).