Los programas de cribado carentes de evaluación independiente

Jordi Varela
Editor

Un grupo de expertos en programas de cribado han publicado un artículo en el BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclaman establecer nuevos criterios para evaluar la prevención secundaria de forma independiente. Afirman que estos programas nacieron en determinadas circunstancias y que ahora muchas de ellas, como la incidencia de las enfermedades cribadas, los avances diagnósticos o los nuevos tratamientos han cambiado bastante, lo que hace que el balance entre efectos positivos y negativos de los cribados ya no es lo mismo. Los autores del artículo dicen también que los estudios que justificaron la creación de determinados programas no tuvieron en cuenta el impacto del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, lo que, en el mundo real, ha empeorado las estimaciones en mortalidad y en años de vida ganados.

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer

La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico

En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?

Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.

La medicina de precisión no puede dar la espalda a las emociones

Esta semana Jordi Varela nos trae en su post una visión crítica de la medicina de precisión, que nos muestra un escenario algo menos triunfalista de lo que hasta ahora se esperaba de ella. La medicina de precisión nació con la intención de dar mejores respuestas a espacios de incertidumbre ante problemas clínicos desde distintos ámbitos de la medicina como son la genómica o el big data. Enlazando con ese tema, no hay que olvidar que incluso resultando más efectiva de lo que al momento ha demostrado, seguimos dependiendo del factor humano para llegar al mejor resultado posible. Y es que a la hora de tomar decisiones intervienen múltiples factores. Hay una parte racional, que creemos que controlamos, pero sobretodo hay una parte emocional que nos acaba dirigiendo hacia aquel escenario en que creemos que vamos a estar más cómodos.

Las biopsias de mama no son infalibles

Las biopsias de mama dejan espacio para la duda #SegPac #Ptsafety http://t.co/xBQWd2zMfh

— AEGRIS (@AEGRIS2) julio 5, 2015

Nada en medicina es infalible y, al parecer, las biopsias de mama tampoco. Este tweet de AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, nos conduce a un artículo de The New York Times, que se hace eco de un trabajo evaluativo de JAMA Network donde se analiza la concordancia entre patólogos a la hora de dictaminar biopsias de tumoraciones mamarias. Se trata de un estudio que movilizó 115 patólogos, a los que se les distribuyeron muestras histológicas de casos de cáncer de mama invasivo, de carcinoma ductal in situ (DCIS), de hiperplasia con atipias y de casos con lesiones no cancerosas.

¿Qué pasaría si decido no hacer nada?

La revista TIME nos ha sorprendido con una pregunta en portada: "¿Qué pasaría si decido no hacer nada?" Desiree Basila, una profesora de 60 años, acababa de ser diagnosticada de un carcinoma ductal in situ (DCIS en inglés) y, agobiada por la agresividad de las propuestas de tratamiento que se le ofrecían, empezó a indagar por su cuenta y se dio cuenta de que había muchos elementos desconocidos acerca de la progresión de este tipo de lesión y, además, vio que no había acuerdo en la comunidad científica sobre cuál debía ser la terapéutica más apropiada para su caso. Por este motivo tomó una decisión valiente, pidió a su oncóloga no hacer nada, lo cual se tradujo en dos controles al año y un tratamiento con tamoxifeno, un medicamento que bloquea los estrógenos que podrían hacer crecer el tumor.

El caso de Desiree Basila es bastante valioso porque cuando tomó esta decisión, hace 8 años, todavía no se sabía que la mortalidad de las mujeres con DCIS, al margen del tipo de tratamiento que adopten, es del 3,3%, cifra comparable a la de la población general, y tampoco se sabía que la quimioterapia no tiene ningún efecto sobre los tumores en estadiaje inicial. Pero para entender mejor la presión que tuvo que soportar Desiree, habría que añadir que la actitud de la mayoría de oncólogos, incluso en los casos de DCIS, era, y sigue siendo, la de "cuanto antes mejor y cuanto más mejor".

¿Sobrediagnóstico? Mi médico nunca me ha hablado de ello

Overdiagnosis? My Doctor Never Mentioned It, Patients Say http://t.co/bIEKKIuj9U

— Martine Ehrenclou (@Med_writer) Mayo 22, 2015

En un estudio publicado en Health Affairs (Ong, 2015), se estima que en Estados Unidos, cada año, se sobrediagnostican 20.000 mujeres de cáncer de mama. Sin menospreciar el valor de la prevención secundaria, ahora ya hay programas preventivos con recorrido suficiente como para disponer de estimaciones rigurosas sobre los efectos secundarios que llevan implícitos, de entre los que destaca el riesgo de sobrediagnóstico.

¿No se podrían explicar mejor los números de cáncer?

Cristina Roure nos explicaba en un post de su serie "Pantone", en este blog, una experiencia que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlín, escribió en el libro "How to know when numbers deceive you", en la que más de la mitad de los ginecólogos encuestados no acertaron, después de haber visto los datos científicos publicados, cuál era la probabilidad de tener cáncer de una mujer asintomática con una mamografía preventiva positiva. De hecho el error de la mayoría de los colegas fue monumental: dijeron que era de un 90% cuando en realidad era de un 10%.

En un post reciente comenté el libro de Peter Ubel "Critical Decisions", en el que el autor demuestra cuál es la fuerza emocional de los números, tanto para los pacientes como para los médicos. En esta línea, ciertamente preocupante, les quiero presentar una brizna de esperanza. Hay maneras de presentar los números para reducir el desconcierto reinante. Muchos expertos nos vienen avisando que debemos huir de los porcentajes, los inefables quesitos y los riesgos relativos, y nos tenemos que acostumbrar a hablar a los pacientes de números reales, pictogramas con personas y riesgos absolutos. Para hacerme entender les presento un par de gráficos del Harding Center for Risk Literacy, centro que está en la órbita de Gigerenzer y del Max Planck. El primero de ellos es un pictograma sobre la evaluación de los programas preventivos de cáncer de próstata a base de controles de PSA y tacto anal de la glándula.

"Too much mamography" o el espejismo de los cribajes

El BMJ ha publicado recientemente los resultados de un estudio canadiense aleatorizado que demuestra que la mamografía anual en mujeres asintomáticas menores de 60 años no supone ninguna ventaja en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama respecto del examen físico sin mamografía y, en cambio, se traduce en más de un 20% de sobrediagnóstico. El artículo se acompaña de un editorial titulado "Too much mamography" que sugiere la necesidad de replantearse las políticas de cribaje de mama al igual que ha hecho con el cribaje del PSA en el caso del cáncer de próstata.

Puede resultar algo contraintuitivo pensar que una prueba que puede detectar precozmente un cáncer, y por lo tanto ofrecer la oportunidad de tratarlo antes, no reduzca la mortalidad, pero es que a menudo no sólo los ciudadanos sino también los profesionales tienen dificultades para interpretar los beneficios y riesgos de los cribajes y para comunicarlos con claridad a los pacientes a la hora de tomar la decisión de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director del Instituto Max Plank para el desarrollo humano de Berlin lo explica muy bien en su libro Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹.