La incomprensible fragmentación de los servicios a domicilio

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

A los pacientes, cuando ingresan en un hospital, se les asignan unos referentes (médicos, médicas o enfermeras), que coordinan un montón de acciones diagnósticas y terapéuticas y saben que, al menos durante unos días, alguien se encargará de que todo vaya encadenado. Ahora bien, si pensamos en los diversos servicios que los pacientes crónicos complejos pueden necesitar en su domicilio, no vemos por ninguna parte la figura del referente, y los profesionales que aparecen por casa, por atentos que sean, sólo pueden ejercer competencias limitadas a las prestaciones específicas que ofrecen, pero no están autorizados a incidir en las demás.

Clamor por la autonomía de los centros de atención primaria

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Los sistemas autonómicos de salud gestionan la atención primaria de forma directa, salvo excepciones como las OSI (Euskadi), las EOXI (Galicia) o las EBA y otros formatos diversos (Cataluña).* Por este motivo la inmensa mayoría de los centros de atención primaria sufren de exceso de regulación, jerarquía y control y, por tanto, sus responsables se convierten en simples transmisores de instrucciones, esforzados gestores del personal que les envían desde las bolsas de trabajo y angustiados controladores de unos presupuestos que les vienen dados. Podría decirse que los sistemas sanitarios públicos han creado el marco idóneo para que nadie quiera asumir el liderazgo de los centros de atención primaria.

Integración de servicios: ¿atrapados en el powerpoint?

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Hay un refrán que se utiliza bastante en los powerpoints en las reuniones sobre integración de servicios que dice que si vas solo irás más rápido, pero que si vas acompañado irás más lejos. Se trata obviamente de un elogio al trabajo colectivo para el abordaje de los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas. Pero demasiado a menudo los deseos se ven desdibujados por una realidad tercamente fragmentada. Por ello me he animado a escribir este post. Pero entonces me he preguntado, ¿qué podría añadir, después de todo lo que ya se ha dicho sobre integración de servicios en los cenáculos de expertos, que fuera útil? Pues, se me ha ocurrido elaborar una receta sencilla a partir de cuatro ingredientes que, en mi opinión, y al margen de los modelos, son la clave para ir saliendo del powerpoint y empezar a cambiar las cosas.

Los servicios médicos, un anacronismo

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Clayton Christensen dice que si se quiere ser eficiente hay que ofrecer servicios lo más cerca posible de donde se produce la necesidad. Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.

Unidades funcionales transversales, un reto al alcance

Jordi Varela

Editor

En 2003, un estudio liderado por Chris Ham observó que para once situaciones clínicas relacionadas con la cronicidad y la edad, el NHS destinaba hasta tres veces y media más camas hospitalarias que Kaiser Permamente. Este fue un resultado tan sorprendente que generó una gran admiración de los gestores sanitarios europeos por la aseguradora californiana, especialmente teniendo en cuenta que, según los propios investigadores, el éxito de KP radica en la integración transversal de sus servicios, la promoción del auto-cuidado, el papel activo de las enfermeras comunitarias y la implicación de los médicos para conseguir la máxima resolución de los problemas en el marco de la atención primaria.

¿Por qué no se incentiva la integración de servicios?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Los servicios sanitarios y sociales están fragmentados entre varias instituciones, niveles asistenciales y un montón de especialidades y cada una de las fracciones del sistema da un servicio que tiene sentido en sí mismo como, por ejemplo, una prestación de tres horas semanales de trabajadora familiar para echar una mano en casa de una persona mayor que vive sola, o la intervención de una angioplastia a una señora que acaba de sufrir un infarto de miocardio y, de acuerdo con este sistema, los financiadores pagan de manera diferenciada cada actividad.

Este modelo fraccionado, sin embargo, cuando trata pacientes complejos, frágiles o vulnerables se comporta de manera poco eficiente para los enfermos y negativa para la economía. Los proveedores también lo sufren y, por ello, intentan forzar la coordinación de sus profesionales para atender mejor a las personas con más dificultades, pero con las agendas, las rutinas y los incentivos circulando en sentido contrario, todo se les hace muy cuesta arriba.

Cómo informar, persuadir y recordar para que nos vacunemos contra la COVID-19

Pedro Rey
Comportamiento saludable

@varelalaf

 

Tras un año en el que la lucha por controlar la transmisión de la COVID-19 ha marcado la agenda, el debate se centra ahora en cómo conseguir que un porcentaje suficiente de población se vacune para alcanzar la llamada “inmunidad de grupo” lo antes posible. Obviamente, el objetivo se dirige ahora al lado de la oferta: se trata de establecer la secuencia en la que distintos grupos poblacionales deben vacunarse (y con qué vacuna cada uno) y asegurarse de que la priorización se cumple. También debemos resolver cuanto antes cómo eliminar las trabas burocráticas para que las vacunas sean más fácilmente accesibles, más operativas desde el punto de vista logístico y puedan ser adquiridas por los estados a un precio razonable. No obstante, de nada servirá resolver el problema de la oferta si no conseguimos a su vez estimular la demanda para que la tasa de vacunación efectiva sea lo más alta posible. Para ello es imprescindible entender tanto cómo se comportan los potenciales sujetos a vacunar ‒guiados por sus creencias, sus percepciones sobre seguridad y riesgo y por sus sesgos cognitivos‒ como de qué manera podemos influir en ese comportamiento para guiarlos en la dirección socialmente deseable que permita reducir la incidencia de la enfermedad.

El hogar como centro de operaciones sanitarias y sociales

Nota de los editores: Este post fue publicado el 2 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

@varelalaf

Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.

¿Sanitarizar las residencias?

@varelalaf

Cada vez que hay una crisis sanitaria, evidentemente no de las características de la de ahora, se genera una respuesta reactiva dirigida a aumentar la inversión en lo que se cree que ha fallado. Pongamos el ejemplo de cuando cada invierno se colapsan las urgencias a causa de la correspondiente epidemia de gripe, entonces la prensa y la opinión pública reclaman más camas hospitalarias y tienen razón, ya que en ese momento seguro que son necesarias, pero a parte de abrir temporalmente más plantas de hospitalización, la pregunta que deberíamos hacernos cada invierno es si no se habría podido prevenir el colapso con unos servicios comunitarios más intensos y efectivos.

¿Quién decía que los modelos hospitalarios eran demasiado rígidos?

@varelalaf

A partir de la segunda mitad del siglo pasado, los hospitales se organizaron de manera compartimentada en servicios médicos que, desde entonces, se esfuerzan en defender los límites de lo que les corresponde y de lo que no. Hay que reconocer que este modelo ha dado sus frutos, sobre todo en procedimientos protocolizados pero, por otra parte, somos muchos los que pensamos que tanta fragmentación está siendo un lastre para abordar el tratamiento a los pacientes complejos que requieren evaluación integral y trabajo en equipo multidisciplinar.

Priorización para la atención intensiva: una mirada desde la ética

@varelalaf

Hace poco más de un año, la revista Nature publicaba este artículo sobre lo que en ese momento parecía uno de los retos éticos de futuro más relevantes: el de los dilemas morales en los vehículos autónomos. En una encuesta realizada a 40 millones de personas de 233 países y territorios de todo el mundo, se pedía la opinión de las personas sobre qué decisión debería tomar un coche inteligente que se queda sin frenos, en caso de encontrarse en la dicotomía de elegir entre arrollar una persona que cruza de repente la calle o dos gatos que se encuentran en el carril contrario; la respuesta fue unánime en pro de salvar la vida humana. ¿Qué pasaba, sin embargo, cuando había que elegir entre dos personas mayores y una mujer embarazada? ¿Y si eran 5, las personas mayores? ¿o 10? ¿Una persona pobre vs una de rica? ¿Una mujer vs un hombre? ¿los pasajeros del vehículo vs los peatones?... En aquellas situaciones, se constató una llamativa diversidad de opiniones, curiosamente con diferencias culturales significativas.

Rápida adaptación de la atención primaria a la epidemia

@varelalaf

La pandemia de coronavirus representa una emergencia sanitaria a la que nunca nos habíamos enfrentado. La elevada contagiosidad del virus, la falta de equipos de protección individual (EPI) suficientes y la reducción de profesionales disponibles debido a bajas por aislamiento o enfermedad, nos han obligado a repensar la organización ordinaria de los equipos de atención primaria. Este replanteamiento debe ayudar a hacer efectiva la respuesta del sistema de salud mediante un plan de contingencia para la detección, contención y tratamiento desde la atención primaria con una respuesta combinada a varias prioridades sanitarias. La atención a las demandas vinculadas con infecciones respiratorias de vías altas debe ser combinada con la atención a pacientes con problemas de salud de otro tipo potencialmente graves y, a la vez, evitar contagios profesionales.

Proteger a los cuidadores, una prioridad

@varelalaf

"Espero que os vaya bien. En Italia estamos viviendo una emergencia muy excepcional ocasionada por un virus hasta ahora desconocido. Mi recomendación es que los trabajadores sanitarios os lo debéis tomar muy en serio desde el principio... En Italia está habiendo demasiados profesionales infectados." Este es un extracto del mensaje que una buena amiga, Paola Obbia, presidenta de la asociación italiana de enfermería comunitaria, nos envió hace unos días, acompañado de un informe de la OMS que explica cuáles deberían ser las medidas de protección de los trabajadores sanitarios en esta crisis. La cuestión es que, hoy por hoy, los epidemiólogos nos dicen que el período de incubación de la enfermedad es de unos 5 ó 6 días, pero que la infecciosidad empieza uno o dos días antes que los síntomas, lo que explica, en parte, su elevada contagiosidad. Con todo esto, las preguntas que nos hacemos los profesionales: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, administrativos, personal de la limpieza y la larga lista de otros colaboradores, son:

Aportando valor, equilibrio y humanidad en los servicios de urgencias

@varelalaf

La urgencia es un entorno único en la asistencia sanitaria. Funciona con el objetivo de atender situaciones que pueden poner en riesgo la vida de la persona, pero también es una “red de seguridad” o, como la hemos definido en alguna ocasión en este blog, “un campo de refugiados del sistema sanitario”. La atención de las personas en este ámbito asistencial no solo obedece a trastornos fisiopatológicos, sino que a veces quienes acuden a urgencias lo hacen como consecuencia de una disfunción de nuestro sistema sanitario que se manifiesta con “daños colaterales” derivados de una accesibilidad deficiente y, en otros casos, de un exceso de actividad.

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas

@varelalaf

Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

Medicina basada en las costumbres

@varelalaf

El universo de mi infancia estaba lleno de reglas incontestables, la mayoría de ellas tenían que ver con los preceptos de la religión, aunque el asunto afectaba a todos los aspectos de la vida cotidiana. Recuerdo, por ejemplo, que no podías bañarte en el mar o en la piscina si habías comido o bebido en un plazo mínimo de dos horas, periodo que las familias más estrictas alargaban hasta tres. Cuando ya eras adolescente y protestabas, los padres te contaban todo tipo de calamidades que te podían pasar si incumplías la norma, de acuerdo con un montón de leyendas que iban pasando de generación en generación.

Por una medicina más conservadora

@varelalaf

La semana pasada hablé de la influencia del machine learning sobre la práctica clínica, una dinámica cargada de claroscuros y, por este motivo, creo que vale la pena hoy hacerse eco del manifiesto "The case for being a medical conservative" escrito por cuatro médicos: John Mandrola (cardiólogo), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematólogo) y Andrew Foy (cardiólogo). Los autores aclaran que su manifiesto no tiene nada que ver con la política, sino que, dado el deslumbramiento de la tecnología, y la presión del consumismo, se ven forzados a abrazar el conservadurismo, una manera de decir basta cuando nadie está dispuesto a hacerlo.

"Machine learning" y práctica clínica

@varelalaf

El machine learning es una rama de la inteligencia artificial que se basa en la idea de que los sistemas pueden aprender, identificar patrones y tomar decisiones con la mínima intervención humana, como ocurre, por ejemplo, con las previsiones del tiempo. Cuando yo era pequeño, los hombres del tiempo (entonces no había mujeres en estos menesteres) dibujaban las líneas isobaras en una pizarra donde hacían predicciones contando sólo con su experiencia y los cuatro datos que les llegaban desde los observatorios meteorológicos. Ahora, como que las previsiones las hacen los modelos, los meteorólogos se han convertido en comunicadores que tienen tiempo para comentar las fotos que les envían los espectadores, además de concienciar al personal sobre los efectos de la contaminación y del cambio climático.

Los sistemas adaptativos complejos, un modelo útil para la gestión clínica

Las unidades clínicas reclaman formatos avanzados de gestión

@varelalaf

Los trabajos científicos sobre la gestión de la complejidad se han desarrollado con aportaciones muy variadas procedentes de físicos, economistas, sociólogos, expertos en desarrollo computacional y biólogos, los cuales han ido convergiendo en lugares comunes en sus conclusiones. Es así como en 1997, Kevin Dooley, profesor de logística de la Universidad de Arizona, definió los sistemas adaptativos complejos (CAS) como grupos de agentes semi-autónomos que interactúan para producir patrones que, a su vez, acaban influyendo en el comportamiento de los propios agentes.

El modelo funcionarial, un lastre

Las rigideces del sistema limitan la innovación y generan burnout

@varelalaf

El modelo funcionarial se desplegó a la sombra de la creación de los estados modernos como una garantía de profesionalidad y de homologación de sus servicios, y así fue como la seguridad social primero y el sistema nacional de salud después adoptaron una variante del modelo funcionarial que llamaron estatutaria, un universo de reglamentos, concursos, instrucciones y expedientes. La decisión, aparentemente, fue acertada, porque consiguió que todos los ciudadanos, metropolitanos y rurales, tuvieran un acceso razonable a unos servicios sanitarios de calidad bastante homologada.