El interés por encontrar modelos formalizados de sistemas integrados de salud tiene un largo recorrido que probablemente se inició con la conceptualización, en Estados Unidos, de las health maintenance organizations (HMO), la más conocida de las cuales es Kaiser Permanente, cuyo modelo y excelentes resultados han ido mejorando hasta nuestros días, destacando la potenciación de la atención primaria, los nuevos roles de enfermería y de profesionales de soporte, los potentes sistemas de información y el pago capitativo.
Nota de los editores: Este post fue publicado el 2 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.
Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.
La semana
pasada vimos el sesgo del statu quo a
partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a
seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido
de lo que se hace.
Pero en
este post quiero hablar de la actitud
innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los
cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por
este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que
muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de
adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia
científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se
requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo
medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si
nos han dicho que no podemos gastar más?
Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento
Consideremos
un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega
escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el
incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una
reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como
por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría
recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año.
¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de
3.000$ por caso y año?
En este
supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa
sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo
más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al
tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan
que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes
de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes
de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los
pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua
como el hospital perderían.
Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina
Warfarina
es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores
dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en
pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y
evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que
toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el
nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la
aparición de hemorragias.
Dabigatrán
es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la
trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación
preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son:
mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir
hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro
en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más
caro, pero a cambio promete que no requiere controles.
Los
estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son
contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses
en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso
de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que
los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles
que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones
de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán
ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con
inconvenientes evidentes.
Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE es un
programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de
los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con
patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja
de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes
para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener
alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles
preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)
El
programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como
centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y
servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia,
existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados
son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente
demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los
ingresos en "nursing homes",
en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos
interesa, en este post, es que los
programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar
equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.
Discusión:
vuelta a empezar con la ley de Sutton
Está bien
la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos
hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie
Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad
de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al
final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.
El próximo
lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la
información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina,
los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la
historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta
inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.
