Potenciar el liderazgo clínico para mejorar la calidad asistencial

Mª Luisa de la Puente

Promoviendo confianza

Los nuevos retos para la mejora de la calidad en la planificación y compra de servicios apuntan a contemplar los servicios o las instituciones no tanto individualmente como con una mirada de sistema. Se pretende así facilitar la integración y coordinación de la atención en el territorio mediante un sistema de planificación y contratación más facilitador y menos ejecutivo. Buscando soluciones a los problemas planificadas localmente, en vez de pretender un seguimiento igualitario de los servicios ajustado a las normas o estándares nacionales. La tabla 1 resume esos retos futuros detectados por un grupo de expertos en un trabajo sobre contratación de King’s Fund 2020 (Thinking differently about commissioning. Learning from new approaches to local planning). 

¿Cuándo dejaremos de financiar la no calidad?

Jordi Varela

Editor

La nueva entrega del atlas VPM de calidad de la atención hospitalaria de diciembre de 2021, elaborada con CMBD de 2018, analiza la mortalidad de trece procesos clínicos agudos, y lo hace con un gran despliegue de recursos comunicativos mediante mapas interactivos de variabilidad y fichas específicas de perfiles y proyecciones temporales para cada hospital.

Para mejorar hay que medir, pero con ello no basta

Xavier Bayona
Gota a gota

En la gestión de organizaciones y sistemas sanitarios hay aspectos que nadie discute hoy en día: calidad, seguridad y mejora continua. Para avanzar en cualquiera de los grandes elementos destacados es imprescindible medir, pero ¿medir qué y para qué? En diferentes posts del blog se han hecho reflexiones en torno a diferentes aspectos y, en uno de ellos, el Dr. Varela nos decía “para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios”. 

Reconocer a las personas valiosas

Mª Luisa de la Puente
Promoviendo confianza

Este final de año, en medio de una situación de crisis asistencial que parece no tener fin, creo que es importante hablar del compromiso profesional. Fundamentalmente para reconocerlo y agradecerlo, pero también para alertar del peligro de que el nuevo sistema sanitario –y también la sociedad en general– vaya arrinconándolo o devaluándolo.

¿Qué utilidad tienen los indicadores de calidad asistencial?

Jordi Varela
Editor

 

Los sistemas sanitarios destinan muchos recursos a elaborar baterías de indicadores que, desde perspectivas diversas, analizan la calidad asistencial; bien sea en términos de efectividad, básicamente mortalidad y reingresos; de homologación de procesos, como por ejemplo las horas para la intervención después de un ingreso urgente por fractura de fémur o el tiempo porta-aguja en el tratamiento de las personas con infarto agudo de miocardio, o de seguridad de los pacientes, como por ejemplo, el número de bacteriemias provocadas por los cateterismos o el número de caídas de los pacientes ingresados. Damos por sentado, desgraciadamente, que la experiencia de los pacientes y la medida de los resultados que realmente interesan a las personas enfermas, hoy por hoy, quedan lejos de los marcos evaluativos de la calidad asistencial.

QualityLand

Mª Luisa de la Puente
Promoviendo confianza

En el mundo de la atención sanitaria, la calidad es cosa de todos y lo comprende todo. Esta aseveración, cierta con carácter genérico pero muy poco operativa, se está haciendo realidad a marchas forzadas en los últimos años.  Esta concreción a un contexto determinado se ve impulsada por la necesaria adaptación a la escalada de costes sanitarios, al contexto económico, a la influencia del mundo empresarial para obtener más rendimiento de los recursos, a las exigencias de sus clientes o al malestar profesional por el poco reconocimiento de que es objeto.

Outcomes sí, pero atentos por donde pisamos

Mª Luisa de la Puente
Promoviendo confianza

Volvemos al tema de la información para la buena gestión, aquella que nos conduce a la mejora de la calidad asistencial, a dar más valor a lo que hacemos. Parece que algunos centros sanitarios se están moviendo ya lentamente hacia ahí o, si no se mueven aún, sí empiezan a reconocerlo como norte. Este movimiento necesita medirse y, para ello, no podemos prescindir de medir, además del outcome final, los pasos o acciones que nos llevan a él(1).

Medir nuestra eficiencia: ¿qué tal andamos?

Aunque el concepto de eficiencia es fácil de entender si lo consideramos como el sistema que usa los recursos (inputs) para mejorar la salud de la población, no es tan fácil de medir como parece por los múltiples problemas metodológicos que surgen. La relación entre los inputs y los outcomes en el sector sanitario es compleja y está influida por múltiples factores externos al propio control del sector sanitario.

El grupo de expertos de evaluación del funcionamiento del sistema sanitario (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unión Europea ha publicado recientemente un informe al respecto (1).

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas

@varelalaf

Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

eSalud y calidad asistencial

Hay un interés creciente en explorar el potencial de las soluciones digitales en la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del paciente. Las demandas de clínicos, gestores y de los propios pacientes para encontrar “soluciones tecnológicas” a prácticamente todo no paran de crecer. En este post pretendemos analizar el potencial de la eSalud en calidad centrándonos en el profesional y en las instituciones. No desarrollaremos el otro aspecto fundamental de la eSalud en calidad que es su potencial como instrumento de empoderamiento de pacientes.

"Machine learning" y práctica clínica

@varelalaf

El machine learning es una rama de la inteligencia artificial que se basa en la idea de que los sistemas pueden aprender, identificar patrones y tomar decisiones con la mínima intervención humana, como ocurre, por ejemplo, con las previsiones del tiempo. Cuando yo era pequeño, los hombres del tiempo (entonces no había mujeres en estos menesteres) dibujaban las líneas isobaras en una pizarra donde hacían predicciones contando sólo con su experiencia y los cuatro datos que les llegaban desde los observatorios meteorológicos. Ahora, como que las previsiones las hacen los modelos, los meteorólogos se han convertido en comunicadores que tienen tiempo para comentar las fotos que les envían los espectadores, además de concienciar al personal sobre los efectos de la contaminación y del cambio climático.

Implementar calidad: cintura y cultura

Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:

1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3).  Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 mayo 2018

Los días 4 y 5 de mayo ha tenido lugar el International Forum on Quality and Safety in Healthcare en Ámsterdam. Este foro anual es un acontecimiento importante en el ámbito internacional y está organizado por la British Medical Journal (BMJ) y el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Boston. En el foro se presentaron avances en múltiples ámbitos relacionados con la mejora asistencial y la seguridad del paciente. Entre ellos, en este artículo me gustaría resaltar dos áreas de conocimiento que van adquiriendo más relevancia en el camino de mejora continua de las organizaciones sanitarias: la satisfacción profesional y el retorno que produce la inversión en calidad.

¿Quién es responsable de prestar una atención de calidad y segura?

Recientemente Chris Ham y Don Berwick defendieron que los equipos de profesionales que atienden a los pacientes son los principales responsables de prestar una atención de calidad y segura, y situaron a los gestores y reguladores en segunda línea.

Los gestores sanitarios deberían dar apoyo a los clínicos mediante formación, recursos y tiempo, requisitos imprescindibles para ejercer su función de atender y de mejorar constantemente esta atención. No pueden hacerlo si no están focalizados en —y conocen bien— lo que está pasando en la primera línea y no hacen de esta realidad su principal prioridad.

Enfermeras: magnetismo y calidad

En un post anterior, "Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos", hablé del modelo desarrollado por Margaret McClure, directora enfermera del New York University Medical Center, sobre el magnetismo que algunos hospitales tienen para atraer al capital enfermero. Con esta iniciativa, la autora pretende descubrir cuáles son los factores que hacen que las enfermeras se sientan más atraídas para ir a trabajar a una institución sanitaria o a otra (si activan el primer enlace, los encontrarán descritos). Pronto se vio que las enfermeras que trabajaban en los hospitales magnéticos estaban más satisfechas del trabajo y sufrían menos burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En esta línea, la American Nurses Association (ANA) se hizo suyo el tema y creó el American Nurses Credentials Center (ANCC) para promover el reconocimiento de la excelencia enfermera de los hospitales estadounidenses. En 2016, unos 80 hospitales americanos (un 7 % del total) se habían acreditado como magnet hospitals, aunque, como se observa en la gráfica evolutiva de la acreditación de la ANCC, a muchos de ellos les está costando mantener el magnetismo.

Cabe decir que la idea del magnetismo es muy interesante porque es intuitiva. Supongamos que un centro tiene un buen liderazgo enfermero, con un clima de trabajo positivo, donde se potencian los equipos multidisciplinares y hay buena relación entre enfermeras y médicos, también se detecta un nivel profesional estimulante, una elevada autonomía para tomar decisiones, supervisoras con capacidad para mover plantillas con criterio y, además, hay incentivos para la innovación, la investigación y la formación. Esto las enfermeras se lo dicen, y estos centros no tienen nunca problemas para seleccionar a las personas más preparadas y motivadas.

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?

¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).

Bypass y hemodinámica coronarios: la cantidad importa

En el artículo “Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain”, firmado por un equipo hispano-inglés en el que participaron Sandra García Armesto (IACS) y Enrique Bernal (REDISSEC), se concluyó que los hospitales españoles del estudio operaban en general con un menor número de casos que los ingleses (se trataba de bypass coronarios). Por ello se sugiere que el número de casos intervenidos debe ser un trazador que podría explicar por qué la mortalidad por este proceso es el doble en España que en Inglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) es una red europea de bases de datos administrativos para el análisis de las variaciones de la práctica clínica. En el siguiente artículo: “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold”, realizado por casi los mismos autores que el anterior, a partir de datos del proyecto ECHO, ratifica que para las intervenciones de bypass coronario hay una clara relación entre volumen y mortalidad y concluye que el límite mínimo de intervenciones de un equipo de cirugía cardíaca, si se quiere salvaguardar la seguridad de los pacientes, debería ser de 415 anuales. En el siguiente gráfico (procedente del artículo anterior) se observa como los hospitales españoles que participaron en el estudio (los puntos en obscuro), en general intervinieron menos bypass coronarios (muchos no llegaron a los 200) y mostraron mayores mortalidades.

Los tres retos de la calidad: percepción, seguridad y adecuación

La calidad de un producto es una cuestión subjetiva. Supongamos que un grupo de personas discute sobre la calidad de un coche. En la conversación aparecerán conceptos como: consumo, rendimiento, diseño, seguridad, prestaciones o durabilidad. La reunión, seguramente, acabará en desacuerdo, porque cada persona tenderá a juzgar la calidad del vehículo según su manera de ver las cosas. Si para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios, donde la percepción es la clave.

Por este motivo, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, pensó que si lograba unir la excelencia de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces su institución sería imbatible. Con esta visión creó un nuevo impulso basado en la siguiente definición: "La experiencia del paciente se personaliza en cualquier profesional y se concreta en cualquier detalle que cada enfermo percibe desde el ingreso hasta el alta." En la misma línea, Peter Pronovost, un intensivista experto en calidad de Johns Hopkins, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían por mejorar la experiencia durante la hospitalización. En Johns Hopkins así lo están haciendo, y dicen que las ideas que transmiten ciertos pacientes les están forzando a hacer cambios estructurales que mejoran directamente la calidad de sus servicios.

Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias

Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido en JAMA este año sobre cuáles son los resultados de calidad que debe establecer y publicar una institución. ¿Objetivos comunes entre instituciones, de uno o de diferentes países para determinadas enfermedades seleccionadas por agencias internacionales? ¿U objetivos específicos de cada institución establecidos según sus prioridades y las preferencias de sus profesionales?

Profesionales de Kaiser Permente (KP) y del Departamento de Veterans Affairs Center (VA) [i], proveedores sanitarios de EEUU, y de la Agencia de Acreditación Joint Comission (JC) [ii], discrepan. Los autores de KP/VA reconocen que la medida y la publicación de resultados de determinadas enfermedades priorizadas han contribuido, sin duda, a la mejora de la calidad, pero creen que, sin dejar de poner el foco en el rendimiento de cuentas, hay que establecer fórmulas innovadoras de medición de resultados.

Los expertos defienden indicadores más ad hoc, adaptados a las circunstancias que realmente son un problema para la institución y que llegan a otros problemas de salud no medidos hasta la fecha. Proponen que las instituciones que hayan alcanzado un nivel óptimo en las medidas estándar, innovan en tres temas fundamentalmente: a) nuevas maneras de medir en áreas clínicas, como por ejemplo utilizar mediciones continuadas versus dicotómicas en hipertensión arterial, b) desarrollo de medidas en áreas clínicas no monitorizadas hasta hoy y c) probar nuevos métodos de medición del cumplimiento (por ejemplo nuevos incentivos). Estas estrategias mas clínicas lograrían una mayor implicación de los profesionales al trabajar por metas que ellos mismos han priorizado y no otros agentes.

Compromiso por el volumen de la cirugía compleja

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, colaborador del blog, ha twitteado sobre un artículo del Dr. Ashish K. Jha, en el Foro de JAMA, que trata sobre el uso del volumen de la cirugía compleja como un trazador de calidad asistencial. El Dr. Jha hace una reflexión a partir de la llamada que han hecho dos reconocidos expertos en la materia, Birkmeyer y Pronovost, para lograr, en EEUU, un compromiso por la calidad en base al volumen de la cirugía compleja.