Devolver responsabilidades a la sociedad

Self-care and health literacy, part and parcel of a viable #NHS | Dr Selwyn Hodge -https://t.co/cOumklJ5hg - #publichealth @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 5, 2015

El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball nos conecta al blog de NHS Confederation, desde donde el Dr. Selwyn Hodge, copresidente de Self Care Forum, hace unas reflexiones interesantes sobre la necesidad de devolver a la sociedad la responsabilidad de cuidar de la propia salud. Los que ya somos lo suficientemente mayores -dice Hodge- recordamos que antes en todas las casas había un armario pequeño (habitualmente era un botiquín en los baños) donde estaban los remedios y los materiales de primeros auxilios que tenían por finalidad resolver de manera casera todo lo que se podía. La mayoría de personas creían que, como de médicos había pocos, era mejor no molestarlos con problemas de poca entidad y, si era necesario, el farmacéutico siempre lo tenían más a mano. Hay que decir que los niveles de comprensión (health literacy), más o menos acertada, de cómo tenían que abordar los problemas domésticos de salud eran elevados y se transmitían de forma natural de una generación a otra.

Efecto cacahuete: una cuestión más de motivación que de información

En la década de los 70, Finlandia tenía una de las tasas más elevadas del mundo de enfermedades cardiovasculares. Su dieta incluía muchas grasas, muy poca verdura y la tasa de tabaquismo era muy alta. Veinticinco años más tarde la muerte por enfermedad cardiovascular había caído en un 65% y este país cuenta hoy con uno de los índices más bajos de consumo de tabaco i alcohol de Europa. El secreto de este éxito fue una  campaña comunitaria masiva de incentivos diversos. El proyecto para la prevención de las enfermedades cardiovasculares de Karelia del Norte, que más tarde se amplió a toda Finlandia, se centró en incentivos y no en persuasión. Leí esta historia recientemente en un artículo en el British Medical Journal firmado por una periodista, Sarah Strickland, que se preguntaba si los incentivos económicos funcionan para conseguir que la gente mejore sus hábitos saludables (1).

Práctica clínica virtual (2) Telehealth, por ahora sólo expectativas

La tecnología de transmisión de datos está viviendo una eclosión en todos los campos de las actividades sociales y profesionales y, como es lógico, se observa, por parte de la industria especializada, un gran interés en introducirla como instrumento para la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen en la banda de los financiadores de los servicios sanitarios, debido a que se ven forzados a aprobar unas nuevas inversiones en aparatos electrónicos, los cuales aún no han logrado demostrar unos resultados clínicos suficientemente buenos como para compensar el esfuerzo.

Visto así, me ha parecido que en esta segunda entrega de la serie sobre "Práctica clínica virtual" es oportuno analizar dos trabajos, uno inglés y uno catalán, que quieren contestar a la pregunta de si vale la pena la inversión.

Este artículo de British Medical Journal recoge un trabajo universitario inglés liderado por investigadores de Nuffield Trust que tenía por objeto evaluar el efecto clínico de las intervenciones domiciliarias con intercambio remoto de datos entre pacientes y profesionales (telehealth). El trabajo se efectuó contando con la colaboración de 3.230 pacientes afectados diabetes, EPOC o insuficiencia cardíaca, de tres áreas geográficas (Cornwall, Kent y Newham) durante un período de 12 meses entre los años 2008 y 2009.

La intervención consistió en un servicio de telehealth que incluía, como mínimo, pulsioxímetro para los enfermos respiratorios, glucómetro para los diabéticos y escalas de peso para los cardiópatas. El grupo control continuó con la atención sanitaria estándar sin ningún apoyo de tecnología en remoto.

Los resultados fueron positivos en el sentido de que se observó una reducción significativa tanto en el número de hospitalizaciones como en la mortalidad del grupo intervenido con telehealth, pero en cambio no se pudo demostrar el coste-efectividad del programa, dado que la disminución de los costes de hospitalización no pudo compensar la inversión requerida.

Esta portada de powerpoint corresponde a la presentación de los resultados provisionales de un ensayo clínico (iCOR) del servicio de Cardiología del Hospital del Mar de Barcelona. Este trabajo pretende evaluar los resultados clínicos en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo mediante un programa combinado: telemonitorización a domicilio (datos en remoto) y teleasistencia de una enfermera. El ensayo del Hospital del Mar es más específico que el de Nuffield Trust y además cuenta con un apoyo sanitario más intenso, pero pienso que vale la pena verlos en el mismo post, porque ambos persiguen lo mismo, que no es otra cosa que demostrar la efectividad del apoyo de la tecnología de la información a los pacientes crónicos.

De momento sólo he tenido acceso a unos resultados provisionales (78 pacientes) que el Dr. Comín ha facilitado en la presentación arriba mencionada, donde se muestra una reducción significativa de hospitalizaciones y de costes, aunque, tal como avisan los autores del ensayo, habrá que esperar a tener los resultados finales para concluir.

Discusión

Las inversiones en telehealth aplicadas a los pacientes crónicos necesitan demostrar de manera imperiosa que son capaces de reducir costes de hospitalización, al menos a un nivel comparable a la inversión requerida. Pero, incluso en el supuesto de que esto se pueda demostrar, los seguidores de este blog ya saben lo difícil que es la aplicación de la ley de Sutton (mover recursos desde donde sobran a programas aparentemente más bien orientados) .

Pero si queremos mejoras clínicas de verdad no debemos olvidar que aún más importante que los aparatos electrónicos son los modelos organizativos orientados a la atención continuada de la cronicidad, los profesionales implicados y los enfermos responsabilizados del auto-cuidado, y cuando tengamos estos asuntos orientados, entonces sí que veo que los aplicativos de telehealth están llamados a ser instrumentos de apoyo muy útiles.

Ah! Y no olvidemos que debemos fomentar la investigación evaluativa local, la cual es más concluyente para nuestro medio que la hecha fuera.

Para el próximo lunes 25 de febrero tengo preparada la tercera entrega de la serie "Práctica clínica virtual" que tratará de las experiencias en el uso del e-mail entre pacientes y profesionales de la salud.

Práctica clínica virtual (1) HealthConnect de Kaiser Permanente

Con este post empiezo una serie de cuatro artículos que tratarán sobre el abanico de posibilidades que la introducción de las tecnologías de la información está ofreciendo a la práctica clínica. En principio podría parecer desenfocado el título genérico que he adoptado para la serie: "Práctica clínica virtual", dado que empiezo por un post sobre historia clínica informatizada, que no deja de ser un instrumento digital para la práctica clínica "física", pero ya veremos como en próximos posts, esta misma historia clínica será la plataforma tecnológica de una práctica clínica "virtual" que acabará siendo cada vez más extendida, y como primera cata de lo que digo, quiero hablar de HealthConnect, que es el nombre de la historia clínica informatizada de Kaiser Permanente, pero antes me han de permitir una breve presentación de esta aseguradora americana tan admirada entre los gestores sanitarios.

Breve reseña de Kaiser Permanente

En 1933 el Dr. Sydney Garfield estableció un modelo de planes de salud de prepago para los trabajadores de un acueducto del desierto de California. Tiempo después, en 1938, Henry Kaiser persuadió al Dr. Garfield para extender la experiencia a otros colectivos de trabajadores, tanto en California como en Washington. Inmediatamente después de terminar la guerra, en 1945, los planes de salud de Kaiser-Garfield se abrieron al público en general. Estos planes de salud se basaban, ya en un principio, en un modelo mutualístico de prepago, una práctica asistencial en grupo, una visión poblacional de la prevención y una información clínica compartida. Este modelo contrastaba radicalmente con las otras mutuas, en un país que era y es el paradigma del pago por servicio.

Hoy Kaiser es una mutua que funciona mediante un acuerdo estable con una corporación de médicos llamada Permanente. Tiene 9 millones de asegurados en 9 estados, 36 hospitales, 533 centros de salud, 170.000 trabajadores propios además de 16.000 médicos de Permanente, 48.000 M$ de presupuesto y 2.000 M$ de beneficios (2011).

Pero estas cifras no son las que provocan la atención de este post. De hecho, el interés de los europeos por Kaiser Permanente nace a partir de sus resultados, sobre todo cuando Chris Ham publicó en 2003, en el British Medical Journal, un trabajo en el que demostraba que para tratar 11 patologías muy comunes (ictus, fractura de fémur, EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, prótesis de cadera, prótesis de rodilla, angina de pecho, infarto de miocardio y bypass coronario), Kaiser Permanente utilizaba tres veces y media menos estancias en camas de agudos que el National Health Service inglés (Chris Ham 2003). Los mismos ingleses apuntaban en la discusión del artículo cuáles creían ellos que eran las causas de los buenos resultados de Kaiser Permanente:

• Modelo integrado (a través de los niveles)
• Gestión activa de pacientes
• Programas específicos para crónicos
• Uso de recursos intermedios
• Potenciación del auto-cuidado
• Liderazgo (e implicación) de los médicos

HealthConnect, un instrumento muy potente para alcanzar los objetivos de Kaiser Permanente

En 2003 Kaiser Permanente puso en marcha HealthConnect, un sistema de información integral que contiene el modelo de historia clínica de mayor alcance de los Estados Unidos. 

Debido a que este es un bloque de avances en gestión clínica, no es, por tanto, el lugar adecuado para destacar las características técnicas de HealthConnect. Mi interés por esta plataforma tecnológica radica en que sus funciones responden punto por punto a las principales estrategias de Kaiser Permanente, recuerden: modelo asistencial integrado, gestión activa de pacientes, programas específicos para crónicos y potenciación del auto-cuidado.

Por lo tanto, desde mi punto de vista, lo mejor de HealthConnect es que es un instrumento digital único que da apoyo clínico a todos los profesionales implicados en la atención continuada del paciente, desde la enfermera de atención domiciliaria, el dentista, el radiólogo, el médico de urgencias o la enfermera de la planta de hospitalización. Esta integralidad es muy loable, aunque no es única en el universo de las historias clínicas informatizadas, pero dada la forma de trabajar de Kaiser Permanente, esta plataforma tecnológica está resultando muy eficaz tanto para los programas de prevención de poblaciones en riesgo, como para los de seguimiento de pacientes crónicos, programas todos ellos que se benefician mucho de la transversalidad del sistema.

Otro de los puntos fuertes de la plataforma es la gestión activa de los pacientes, y hoy en día la mitad de los mutualistas de Kaiser Permanente ya utilizan la página web "My Health Manager" para consultar información médica de su propia historia clínica, para ver su historial de visitas, recordar los contactos preventivos pendientes, programar y cancelar visitas y, si es necesario, enviar mensajes a su equipo asistencial de referencia o al farmacéutico; y para la potenciación del auto-cuidado, el sistema ofrece a los mutualistas un recurso conocido como "Healthwise", de consulta online, del cual ya hablaré en un post de esta misma serie.

Bibliografía

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine fecha. BMJ 2003; 327:1257

El próximo post del lunes 18 de febrero será el segundo de la serie "Práctica virtual clínica" y tendrá que ver con el uso del mail como instrumento de comunicación entre pacientes y profesionales de su equipo de salud. He podido ver algunos resultados y parece que hay buenas noticias.

EPOC ¿Se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, como su nombre indica, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo en los bronquios y, en contraste con el asma, esta limitación es poco reversible y empeora de manera progresiva. El diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría, prueba que está al alcance de la asistencia primaria y de enfermeras entrenadas en la técnica. Según un estudio EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años es del 10,2% (IC 95% 9.2-11.1), con una presencia más fuerte en hombres que en mujeres (Soriano 2010).

Para entender mejor cómo se puede la aliviar la vida cotidiana de los pacientes afectados por esta patología crónica, he escogido una revisión sistemática, que no meta-análisis, publicado en Archives of Internal Medicine en 2007.

En esta revisión, los analistas eligieron 32 estudios, de los cuales 20 eran ensayos clínicos, y concluyeron que los programas que lograban reducir ingresos hospitalarios no programados en pacientes con EPOC tenían que desplegar al menos dos de las siguientes características:

1. Planes de actuación individualizados para aumentar el nivel de conocimiento de los síntomas y de auto-cuidado por parte de los enfermos

2. Accesibilidad directa a servicios específicos desplegados por un solo proveedor de servicios sanitarios

3. Existencia de guías de práctica clínica bien conocidas y seguidas por todos los actores, incluidos los pacientes

4. Sistemas de registro clínico que apoyen el global de los procesos asistenciales

Los programas de atención a pacientes con EPOC que cumplen los requisitos de la tabla anterior reducen visitas a urgencias y hospitalizaciones, pero en cambio no consiguen mejorar los síntomas, ni la función pulmonar, ni la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, las exacerbaciones se dan igualmente, aunque muchas de ellas se tratan a domicilio.

La experiencia local

En el Hospital Clínic de Barcelona hay un grupo muy activo en el desarrollo de programas para pacientes con EPOC, y en un ensayo clínico (Casas 2006) llevado a cabo en Barcelona y Leuven (Bélgica) demostraron que una intervención "Integrated Care"con plan terapéutico individualizado compartido entre especialistas y médicos de familia, el apoyo de una enfermera gestora de casos y la accesibilidad telefónica, además de un sistema de información basado en una página web, se lograron reducir los ingresos hospitalarios de manera significativa.

El mismo equipo de neumólogos del Clínic, en un estudio anterior (Hernández 2003), demostraron también que la hospitalización a domicilio de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC podía reducir costes, según ellos, en un 38%, aumentando la sensación de confort de los pacientes y evitando los riesgos de las infecciones hospitalarias.

Discusión

La pregunta inicial del post sobre si se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC no es fácil de responder, porque se trata de una patología de manejo complejo, que suele tener una evolución progresiva con períodos estables combinados con exacerbaciones. Por este hecho, al margen de consideraciones de coste-efectividad, de las cuales, por cierto, no hay evidencias aún suficientemente sólidas (con perdón de los compañeros del Clínic), parece que lo que se impone es el abordaje multidisciplinar en el ámbito comunitario (Integrated Care), combinado con programas educativos que mejoren el auto-cuidado y, con ello, si bien no se puede incidir en la evolución de la enfermedad, al menos se puede hacer la vida más fácil y más confortable a los enfermos.

En cuanto a los, escasamente evitables, ingresos hospitalarios, es muy conveniente que los especialistas y las enfermeras que se responsabilizan del paciente durante el ingreso sean conscientes que deberían coordinar, tanto como puedan, el momento y las condiciones del alta, con los colegas de la atención primaria, los cuales después deberán seguir trabajando con el paciente en su hábitat natural.

Bibliografía citada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relaciones con tabaquismo, tasa de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010; 46 (10) :522-30

En el próximo post del lunes 29 de octubre hablaré de la experiencia de la localidad inglesa de Torbay, donde han conseguido integrar todos los servicios comunitarios sanitarios y sociales, con el fin de mejorar la atención a los pacientes ancianos frágiles, y así reducir las hospitalizaciones.

La atención a los diabéticos ¿Es suficientemente bueno el modelo local?

La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia del 8% en la población general y del 20% en los mayores de 65 años, y si se consideran todas las complicaciones que se derivan, es evidente que estamos ante una de las enfermedades crónicas que más incide en la vida cotidiana de los sistemas sanitarios. Por lo tanto, tener bien enfocado el asunto de la diabetes es muy relevante.

El modelo español de atención primaria de salud incorporó, desde los inicios de su reforma, a principios de los años 80, un modelo integral de atención a la diabetes, con apoyo puntual de los endocrinólogos y, probablemente por ese motivo, los resultados que hoy se registran son muy satisfactorios. Véase sino, en el informe de la OCDE de 2011, que cuando se analiza la tasa de hospitalizaciones por ingresos debidos a diabetes mal controlada, España muestra la tasa más baja, de entre un grupo de 24 países.

En la parte izquierda del gráfico, donde hay los datos acumulados, se ve que los 3,3 ingresos por cien mil habitantes y año que registra España son la mitad que los del segundo país de la lista, Israel, una quinta parte que los de Portugal, una sexta parte que los de Estados Unidos y del Reino Unido, y así hasta llegar a los peores resultados de la serie, que son los de Austria, con 187,9 ingresos por cien mil habitantes y año.

En Cataluña, la base de datos de CMBD del CatSalut ha elaborado un programa para la consulta de indicadores de calidad llamado MSIQ (Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad), los cuales tienen un apartado dedicado a los ingresos potencialmente evitables (Indicadores de Calidad de la Prevención). La siguiente tabla está extraída de MSIQ, y en ella se puede observar como, en el período 2004-2011, en Cataluña hay una mejora muy marcada de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes o a sus complicaciones:

Hospitalizaciones evitables debidas a la diabetes o a sus complicaciones
Tasas de hospitalizaciones anuales por cien mil habitantes. Fuente: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingresos por diabetes no controlada	5,9	2,5
Ingresos por complicaciones de la diabetes a corto plazo	17,8	13,9
Ingresos por complicaciones de la diabetes a largo plazo	42,5	32,2
Ingresos por amputaciones debidas a la diabetes	22,7	19,9

La creación de GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) dio más empuje y más instrumentos a la asistencia primaria para hacer una gestión clínica de los pacientes con diabetes tipo 2. Hay dos publicaciones (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculadas a las actividades de estos grupos, además de otra publicación aparecida recientemente en Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboran que los programas de atención a la diabetes desde la atención primaria local están en un proceso prometedor de mejora continua.

La siguiente tabla es un extracto del primero de los artículos (Franch 2009) que hace una comparación temporal de datos españolas del periodo comprendido entre 1996 y 2007:

Outcomes intermedios
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finales
	1996	2007
Retinopatía	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Ulceras pie	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputaciones	2,4%	0,5%	Dif. sign.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba de laboratorio que registra el control o descontrol de la glucosa en sangre de al menos las 4 semanas anteriores al test. Nótese que tener el 59% de la población de diabéticos en cifras por debajo del 7% de HbA1c (en tendencia ascendente) y el 4,6% en cifras por encima del 10% (en tendencia descendente) son resultados claramente positivos que no hacen más que corroborar la bondad del trabajo continuado de los equipos de atención primaria sobre el grupo de pacientes con diabetes tipo 2; sin menospreciar las mejoras observadas en las tres complicaciones seleccionadas en la tabla anterior (retinopatías, úlceras de pie y amputaciones), todas tres en claro descenso. Los otros dos artículos citados (Mata-Casas 2012 y Vinagre 2012) se ciñen al ámbito de Cataluña, pero los resultados que muestran van en la misma línea positiva que el estudio español de GEDAPS (Franch 2009).

Menos satisfactorios son, en cambio, los resultados españoles en los campos de otras patologías crónicas como las respiratorias. En el informe de la OCDE se observa como los 43,9 ingresos por cien mil habitantes y año por asma y los 139 por EPOC hacen que España ocupe el lugar 16º y 8º respectivamente. En ambas condiciones, la cifra de ingresos evitables es francamente mejorable, sobre todo si se tienen en cuenta los excelentes resultados de la diabetes y las potencialidades del modelo de atención primaria local.

Discusión

Los sistemas sanitarios occidentales tienen hoy dos preocupaciones que destacan claramente por encima de las otras: reducción presupuestaria y derroche de recursos por desajustes en el tratamiento de pacientes crónicos. En cuanto a la primera de las preocupaciones no sé muy bien qué decir, pero en cuanto a la segunda me atrevo a sugerir que para el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo las más importantes, se adopten las fórmulas que tan bien están funcionando para la diabetes en España:

1.  Protagonismo exclusivo de la atención primaria multidisciplinar: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajo social y trabajo a domicilio. Potenciación del autocuidado de los pacientes siempre que sea posible.

2.  Apoyo a distancia de los especialistas: neumólogos, cardiólogos y geriatras, pero sin integrarse en el equipo de primaria.

3.     Para cada una de las patologías crónicas, considerar si conviene hacer una selección de los pacientes más complejos, y más consumidores, para elaborar, si es necesario, programas específicos con equipos diferenciados.

4.    Y, por fin, el último eslabón: capacidad de compra (el commissioning inglés) por parte del equipo de atención primaria que se hace responsable de atender la cronicidad. Ésta, se admite, sería una iniciativa aún no probada.

Bibliografía referenciada anteriormente

• OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Se puede descargar libremente.
• Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010; 135 (13) :600-7.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012; 66,3:289-98.
• Vinagre Y, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factores in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012; 35:774-9.

El próximo lunes 24 de septiembre quiero hablar de las fracturas de fémur de la gente mayor como el problema de salud más bien correlacionado con su propia tasa de hospitalización, cuestión, sin embargo, que no deja de ser un tecnicismo (aunque interesante ), porque lo que es más atractivo de esta accidentalidad es saber por qué ocurren las variaciones, no en la práctica clínica, sino en su incidencia. Y la pregunta es: ¿es posible influir desde la actuación comunitaria?

Pues ya veremos.