Una pandemia de desconfianza

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Cómo mantener la credibilidad para tomar decisiones en escenarios complejos

La manera en que la ciencia es visualizada por la sociedad es muy diversa y ha variado a lo largo de la historia y las culturas. El valor que la sociedad le ha dado también está sujeto a cambios. Hay muchos ejemplos de ello en la literatura, la pintura o la política. Así, las pinturas de Klimt se produjeron en un ambiente cultural donde el arte y la vanguardia de los descubrimientos científicos convivían en simbiosis en muchas de sus manifestaciones. También se observa en obras como Contrapunto, de Aldus Huxley, donde algunos pasajes son una verdadera clase de anatomía o fisiología. El proceso creativo, y la capacidad del ser humano de describir la naturaleza y conseguir explicar fenómenos incomprendidos u ocultos hasta ese momento, maravillaba e inspiraba a muchos artistas que lo compartían con la sociedad. En el extremo opuesto tenemos ejemplos de la política, como el presidente Trump, que ha legitimado de forma explícita discrepar de las evidencias (facts), o que se han llevado al cine en películas como No mires arriba (Don’t Look Up), en la que se muestra un caso extremo en que se politiza de manera interesada la información científica y como ello acaba polarizando a la sociedad hasta la confrontación y la catástrofe.

Ensayos aleatorizados también para las políticas públicas

Pedro Rey
Comportamiento saludable

¿Qué tienen en común medidas como la publicación de las calorías que contienen los alimentos de los restaurantes de comida rápida, las visitas a domicilio a personas mayores para comprobar su medicación o las transferencias de dinero a familias pobres para dar a luz en hospitales en India? Todas ellas buscan un objetivo socialmente deseable, detrás de todas ellas parece haber una intuición razonable sobre sus efectos beneficiosos y, además, todas ellas permiten al político que las decide mostrar que es activo, que “hace cosas”. No obstante, comparten también dos características en común. En primer lugar, se han puesto en marcha en muchos países sin que su efectividad se evaluara antes de implementarse y, en segundo lugar, cuando se testaron resultó que o bien no tenían ningún efecto o, incluso, producían resultados contrarios a los que se buscaban. La publicación de las calorías no reduce significativamente la ingesta de comidas grasientas. Las visitas a domicilio no contribuyen a mejorar los patrones de medicación o la adherencia de las personas mayores. Por último, como muestran Andrew y Vera-Hernández (2020), los incentivos para dar a luz en hospitales en India aumentaron la mortalidad perinatal puesto que los servicios hospitalarios no pudieron responder en las mejores condiciones al exceso de demanda creado.

Autorización exprés de medicamentos, un arma de doble filo

Cristina Roure
Pantone

La aprobación del aducanumab por vía acelerada, por la Food and Drug Administration (FDA), para el tratamiento del Alzheimer se ha realizado en contra de la opinión unánime de su Comité Asesor en esta materia, lo que ha levantado una enorme polvareda. Se trata del primer fármaco que ataca una supuesta causa de la enfermedad en lugar de sus síntomas y ha generado gran expectativa en un área terapéutica en la que el vacío es notable. 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” es el provocador título de una conferencia que el Dr. Domenico Pagano pronunció en el 56º Congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Cardiotorácica reivindicando la necesidad de restaurar el profesionalismo, la integridad y la confianza en los datos o “pruebas” en medicina. La conferencia es larga, dura 55 minutos, pero Pagano realiza en ella una brillante exposición sobre la creciente manipulación que nos ha conducido a la ciénaga en la que habita actualmente la medicina basada en la evidencia (MBE). 

Más big data en investigación clínica, una obligación ética

Paco Miralles

Nos omnes male

La revolución que supuso internet y los cambios que la red produjo en el modelo económico y social ya son una realidad consolidada. Hoy, en un dispositivo que cabe en la palma de la mano tenemos una ventana abierta al mundo. Actualmente, las tecnologías de la información y la comunicación están ya más extendidas que la electricidad y llegan a 3.000 de los 7.000 millones de personas que hay en el planeta.

Iniciativas para definir una agenda de investigación centrada en el paciente

Gloria Gálvez
Con una sola voz

Fuente: Society of Hospital Medicine

A pesar del fuerte impacto que los resultados de la investigación clínica tienen en la salud y la calidad de vida de los pacientes, las aportaciones que estos realizan siguen siendo anecdóticas y no van más allá de participar como sujetos pasivos en ensayos clínicos. Esto, unido a la práctica de estrategias oportunistas como la convocatoria de pacientes en el último momento para dar la imagen de haber contado con su participación, hace necesario avanzar hacia un nuevo modelo de investigación biomédica en el que además de efectuarse estudios farmacológicos se busque responder a preguntas no resueltas que sin duda mejorarían la experiencia de los pacientes. 

¿Y si los pacientes investigan con nosotros? Una historia de éxito, en atención primaria

Pere Vivó
Galénica cuántica

Poca gente conoce la contribución de la atención primaria a la generación de conocimiento científico, aun cuando las consultas constituyen una plataforma de observación privilegiada de los diferentes escenarios sociales que adquiere especial relevancia en los tiempos actuales. 

Así pues, ¿por qué resulta tan complejo iniciar proyectos de investigación en la atención primaria? La respuesta suele relacionarse con la sobrecarga habitual de los centros de salud, en ocasiones atrapados por infinidad de tareas clínicas y burocráticas sin valor.(1) Y a ello que hay que añadir que la investigación está tradicionalmente vinculada a entornos hospitalarios donde se dispone de unidades específicas y mayor capacidad para aglutinar recursos. ¿Y cuál es el papel de los pacientes en todo esto? Pues en pleno debate sobre la necesidad de implementar un sistema de provisión sanitaria basado en la generación de valor, también se está explorando la manera de poder incorporar la visión de los pacientes para impulsar un trabajo conjunto con los clínicos, tanto en la optimización de los procesos asistenciales y sus resultados como en la participación en proyectos de investigación. 

A favor de la duda razonable, necesaria e incorrecta

Antoni Peris

Derivas de cine

Escribo (reescribo según las noticias que cambian día a día) mientras la primera página periodística muestra a la nonagenaria vacunada contra la covid en el Reino Unido con una vacuna no valorada oficialmente todavía por la FDA o la EMA. Tuerzo el gesto, como científico y como ciudadano, mientras todos los políticos y los representantes de salud pública dan un mensaje acrítico sobre la necesidad de vacunarnos y, al mismo tiempo, alaban un producto sobre el que no se ha publicado (hasta ahora) ningún análisis independiente.

Las expectativas en salud influyen en el resultado

Nota de los editores: Este post fue publicado el 13 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

En la búsqueda de la mujer perfecta, Pigmalión se enamoró de su estatua Galatea. Tal era su deseo, según cuenta Ovidio en Las metamorfosis, que la estatua se convirtió en humana. Cuando se produce el efecto Pigmalión, las expectativas que tenemos influyen de tal manera en nuestro comportamiento que nuestra propia forma de actuar es precisamente la que provoca el resultado esperado.  Nuestras propias creencias influyen también en otras personas y de esta manera buscamos que nuestras expectativas sean ciertas y se hagan realidad con conductas que tiendan a confirmarlas. Este efecto también se conoce con el nombre de "profecía autocumplida" y significa que haremos todo lo posible para que aquello que creemos que sucederá, finalmente se haga realidad.

Nutrición y salud: la confusión está servida

Nota de los editores: Este post fue publicado el 9 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.

La carne roja y procesada, tan denostada durante años en todas las guías de alimentación saludable, vive tiempos felices. El pasado mes de enero, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos derogó la iniciativa impulsada por Michelle Obama que promovía la inclusión de frutas y verduras frescas en los comedores escolares. ¿El motivo? Defender la libertad del individuo y de los centros educativos de ofrecer una comida más nutritiva y acorde con las preferencias de la población americana.

Incertidumbre y urgencia, malos compañeros de viaje en tiempos de pandemia

Transcurridos apenas dos meses desde los peores momentos de la pandemia, parecen ya lejanos los escenarios de desesperación en los que actualizábamos al minuto los protocolos de tratamiento basándonos en la última serie de pacientes, anécdota o informe preliminar publicado sin revisión por pares, o simplemente en las últimas opiniones compartidas en las redes sociales. Quedaban atrás los tiempos en que los resultados de una serie eran solo un punto de partida para diseñar un estudio que condujera a respuestas definitivas a nuestras preguntas. Y es que, en tiempos de pandemia, una serie de pacientes convertía un tratamiento en el nuevo gold standard.

Recuerdo que en esos momentos de sobrecarga de información y excesiva precipitación, ajena ciertamente a la responsabilidad y la presión emocional de la atención directa a los pacientes, yo recordaba con nostalgia los principios del tratamiento prudente (1) y me preguntaba dónde habían ido a parar la medicina basada en la evidencia y el principio “primum non nocere”. Los clínicos, a los que respeto enormemente, sufrían en extremo ante la impotencia de no poder ofrecer ninguna cura específica a sus pacientes, a quienes prescribían todo tipo de fármacos fuera de la indicación aprobada y del contexto de un ensayo clínico con la esperanza de que alguno de ellos acabara por resultar efectivo. Se trataba de una prescripción basada en la urgencia y en la necesidad de creer que iba a funcionar aun a sabiendas de que el riesgo de toxicidad era evidente.

En los peores momentos de la pandemia, la medicina basada en la evidencia fue sustituida por una medicina basada en la urgencia, la impotencia y las “creencias”

Estas decisiones más basadas en la emoción que en la ciencia no deberían sorprendernos en exceso. Somos humanos y es la emoción, más que la razón, la que guía la mayoría de nuestras decisiones, contaminadas por numerosos sesgos cognitivos especialmente en un contexto de incertidumbre y ansiedad como el que vivimos en las últimas semanas de marzo y primeras de abril.  Los médicos, como tales, se sentían obligados a “hacer algo” y no podían esperar a que se disiparan las incertidumbres ya que entonces sería demasiado tarde. Un buen razonamiento relacionado con la fisiopatología y un mecanismo de acción compatible bastaban para probar y extraer conclusiones a partir de unas decenas de pacientes. Recordarán que durante semanas se habló profusamente de la extraordinaria eficacia de la hidroxicloroquina frente a la COVID-19 a partir de los resultados obtenidos en tan solo seis pacientes por un estudio francés ampliamente difundido(2), aunque conocemos que, con frecuencia, las hipótesis de eficacia basadas en argumentos de ciencia básica y los prometedores resultados observados en pequeñas series son descartados cuando son testados en ensayos debidamente aleatorizados y enmascarados. A pesar de saberlo, la prescripción de hidroxicloroquina y cloroquina se disparó. Tanto fue así que se agotaron las existencias comprometiendo la continuidad de tratamientos crónicos de pacientes que las necesitaban para sus indicaciones bien establecidas.

Pasados tres meses de pandemia, 300.000 muertes y cinco millones de contagios en el mundo, seguimos recibiendo diariamente informaciones contradictorias sobre la eficacia de los tratamientos para la COVID-19. Somos testigos de apasionados debates en las redes sociales, en una competición absurda más propia de hooligans que de clínicos, entre los que quieren creer que los tratamientos funcionan y aquellos que parece que no lo creen o no quieren creerlo. Ambos se acusan mutuamente de practicar “mala ciencia”. Recuerden la polémica en torno a los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina que algunos han denominado “The Lancetgate”. La urgencia y la falta de neutralidad por parte de los investigadores dispersan los esfuerzos y ponen en peligro la generación de nuevas evidencias suficientemente consistentes. Este clima de confrontación intelectual, unido a una amplificación excesiva de cualquier noticia por parte de políticos mediocres y medios de comunicación ávidos de audiencia, genera una presión que no favorece la investigación serena, rigurosa y colaborativa necesaria para encontrar las respuestas a las preguntas que verdaderamente importan, favoreciendo así el uso de terapias no probadas. Lo cierto es que a día de hoy no se dispone todavía de un tratamiento claramente eficaz que reduzca la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La buena noticia es que el número de casos se ha reducido drásticamente y que los pacientes menos graves se curan sin necesidad de tratamiento específico(3).

La falta de neutralidad de investigadores y líderes de opinión y la urgencia por encontrar un remedio dificultan la generación de conocimiento de calidad

En cuanto a los pacientes críticos, la evidencia y la experiencia acumulada durante años sugieren que con frecuencia "menos es más” y que una interferencia excesiva con los mecanismos fisiológicos del organismo puede conducir a peores resultados que una actitud prudente menos invasiva. Como dice siempre un buen amigo mío, intensivista con una larga experiencia y gran sentido común, lo más sensato es ir un paso por detrás del paciente y proporcionarle el tratamiento de soporte necesario mientras su organismo hace el resto. Ir un paso por delante y no prestar atención a las señales que el organismo nos envía es una falta de humildad que con frecuencia se paga muy cara. Leí hace unas semanas que las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19 en Estados Unidos son mejores que las iniciales, y los autores lo atribuyen a que se está prestando mayor atención a los aspectos básicos del tratamiento de soporte que dichos pacientes necesitan(4).

Les recomiendo encarecidamente que revisiten la entrada “Por una medicina más conservadora”, de Jordi Varela, en este blog y en referencia al artículo “The Case for Being a Medical Conservative”(5). Son solo reflexiones plagadas de sabiduría publicadas antes de la pandemia, pero que me parecen imprescindibles en estos momentos. El médico “conservador” se basa en la evaluación crítica de la evidencia y, a diferencia de los expertos en un campo determinado, que a menudo son excesivamente entusiastas y poco objetivos con aquello en lo que son expertos, adopta las nuevas terapias solo cuando el beneficio es claro y la evidencia fuerte y no sesgada. Al igual que mi amigo intensivista, los autores del artículo afirman que los avances en terapéutica son lentos y duros, en gran parte por las extraordinarias capacidades curativas naturales inherentes al cuerpo humano, y reconocen y aceptan los limitados efectos que la práctica clínica ejerce en los resultados.

El especialista experto suele ser entusiasta con cualquier avance en su área de conocimiento; el médico “conservador” es entusiasta únicamente con aquello que demuestra una mejora significativa para la salud de las personas

Tiene razón Vinay Prasad cuando dice que el coronavirus ha “infectado” la práctica clínica durante la pandemia. La medicina y la ciencia necesitan –ahora más que nunca– un enfoque sereno, sensato, más racional y menos emocional que nos ayude a decidir la mejor opción para los pacientes y a generar el conocimiento necesario a partir de una investigación honesta, colaborativa, útil y de calidad que nos conduzca de nuevo a la senda de la medicina basada en la evidencia y el pensamiento crítico.

Bibliografía

1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405

4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP

5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005

Medicina, valores y comunicación

Ilustración de Paula Alvear, del poemario Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha conseguido un desarrollo espectacular en el último siglo, en paralelo a otros muchos aspectos de la sociedad. Espoleada por la ciencia y la tecnología, ha alcanzado ambiciosos objetivos y brilla orgullosa de sus logros. Pero, lamentablemente, existe una sombra alargada que refleja lastres y amenazas: las inequidades en salud, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la yatrogenia y la progresiva dependencia del ciudadano de los sistemas sanitarios, entre otras, son realidades cada vez más presentes en esa medicina moderna.

La mala ciencia, nuevos capítulos

En mayo del año pasado comenté un trabajo de Paul Glasziou y Iain Chalmers que concluía que, teniendo en cuenta las carencias metodológicas, los estudios no publicados y los mal explicados, el desperdicio de la investigación biomédica podía ser del orden del 85%. Es decir, según estos autores, sólo el 15% de lo que se investiga llega a la clínica en condiciones de calidad y de comunicación apropiada. Un poco más de un año después, dispongo de otras fuentes que insisten en que la investigación biomédica, en términos generales, no da señales de recuperación y, para hacerlo comprensible, seguiré el mismo esquema que utilicé en el post que he citado.

Innovación farmacéutica, ¿al servicio de quién?

El gasto farmacéutico, que en Cataluña superó los 2.500 millones de euros en 2018, crece a un ritmo desbocado y está tensionando seriamente el sistema sanitario y mermando otras partidas como la de personal y la de renovación de equipos e instalaciones, aun más necesarias después de una larga etapa de recortes en sanidad. Quico Puigventós, farmacéutico de hospital jubilado –aunque activo como el que más– y coautor del libro Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) señalaba recientemente que con los más de 550 millones de euros de incremento del gasto farmacéutico en Cataluña en los últimos cinco años se podrían haber contratado 11.000 profesionales sanitarios.

Centralización de la cirugía compleja: claroscuros y propuestas

@varelalaf

Un grupo numeroso de cirujanos europeos y norteamericanos han publicado en Annals of Surgery una revisión de las dificultades de la centralización de la cirugía compleja en todo el mundo, un asunto complejo en sí mismo, que cuenta con múltiples actores, empezando por los gobiernos y los respectivos modelos de financiación y continuando por los hospitales, los médicos implicados y sus correspondientes sociedades científicas. Es sorprendente, sin embargo, que los pacientes raramente aparezcan en ese tipo de debates.

La mala ciencia, una losa para la práctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning es un profesor británico editor de un blog de gran impacto, "Compound Interest", que produce materiales gráficos para la mejor comprensión de la química. Brunning, después de una experiencia compartida con investigadores biomédicos, se dio cuenta de las tensiones existentes en esta campo y editó un post excelente sobre cuáles son, según su entender, los ejes que caracterizan la mala ciencia, de los que me gustaría destacar los siguientes: titulares sensacionalistas, lenguaje especulativo, conflictos de intereses, confusión entre correlación y causalidad, resultados no reproducibles y, con demasiada frecuencia, muestras no representativas, ausencia de grupo control, ausencia de doble ciego y presentación de resultados parciales.

Escapar de la burbuja biomédica

Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

A propósito de la efectividad de las vertebroplastias (a modo de rectificación)

En el post del pasado lunes (17 de septiembre), afirmé que la efectividad de las vertebroplastias estaba cuestionada basándome en los resultados de un ensayo clínico, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicado en NEJM el 2009. Tengo que admitir, sin embargo, que mi búsqueda no fue completa, de lo que me ha hecho dar cuenta un comentario de Antonio Luis Pérez Abela, Jefe de la Unidad de Raquis del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, quien me ha facilitado el enlace a la publicación de una revisión sistemática y meta-análisis, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: a Systematic Review and Meta-Analysis" publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery en 2016, en el que se demuestra que, hasta un año después de la intervención, la vertebroplastia reduce el dolor en comparación con el tratamiento conservador, en pacientes con fracturas vertebrales de origen osteoporótico con compresión.

Por una investigación basada en el valor. El modelo fallido de los antibióticos

Tal como hemos comentado en alguna ocasión en este blog, ni el precio ni el volumen de inversión en I+D de los medicamentos se corresponde con el valor que aportan. Los antibióticos, junto con las vacunas, han salvado millones de vidas, han permitido abordar retos como los trasplantes y cirugías complejas con garantías de éxito y, por si esto fuera poco, también aportan un enorme valor a la productividad del sector agroalimentario.

Pero estos beneficios que damos por descontados están en riesgo y actualmente se habla ya de la vuelta a la era preantibiótica. Cada año mueren en el mundo como mínimo 700.000 personas debido a infecciones causadas por microorganismos resistentes y se estima que esta cifra ascenderá a 10 millones en 2050, muy por encima de las muertes esperadas por cáncer, enfermedades crónicas como la diabetes o accidentes de tráfico (1). Las proyecciones hablan también de un coste de 100 trillones de dólares anuales. Se trata, por lo tanto, de una emergencia global de salud pero también económica.

Vinay Prasad: ¿Por qué el 40% de la práctica clínica es errónea?

El pasado 18 de mayo, Vinay Prasad ofreció una conferencia en Barcelona en el marco de la 5ª Jornada "Right Care" de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, en la que le pedimos que nos explicara por qué había confeccionado (con Adam Cifu y otros colaboradores) la lista de 146 prácticas clínicas que se deberían revertir y qué criterios había empleado.