En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.
No paramos de recibir noticias de nuevas aplicaciones que ayudan a que las personas se autodiagnostiquen sobre diversas situaciones patológicas y, en este post, quiero hacerme eco de dos en particular: un nuevo software de ECG de Apple Watch y una app de Boots para la lectura de análisis de orina desde los smatphones.
ECG Apple Watch para la autodetección de la fibrilación auricular
En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:
Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.
Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.
Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.
"Do not do" recommendations de NICE
Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.
Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:
Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.
"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:
Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.
Proyecto “Essencial” de AQuAS
La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.
Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:
Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)
Discusión
Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.
NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".
ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.
AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.
En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.
Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.
Chris Spry ha sido
directivo en el National Health Service durante 34 años y director de OD
Partnership Network desde donde trabajó en programas de formación y
desarrollo directivo a nivel internacional, de los cuales se han de destacar
los que durante varios años implicaron a los 4 hospitales universitarios de
Barcelona. Entre otras distinciones, en 2001 fue nombrado Commander of the
Order of the British Empire (CBE) en reconocimiento a su contribución a los
servicios de salud.
Chris Spry ha estado
en Barcelona invitado por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de
Cataluña para explicar la experiencia inglesa en la Jornada de presentación del
proyecto "Essencial" y ha tenido a bien conceder una entrevista para
el blog de "Avances en gestión clínica ".
Jordi Varela:
Tras su conferencia
de esta mañana, le quiero preguntar ¿qué piensa del nuevo modelo de
contratación inglés, conocido como "commissioning", y qué resultados
está consiguiendo?
"Commissioning"
es una nueva forma de contratar servicios que ha promovido el National Health
Service con el objetivo de introducir la competitividad entre proveedores y
al mismo tiempo promover la evaluación y las incentivaciones económicas
basadas en la calidad asistencial.
Chris Spry:
En Inglaterra hemos
estado intentando mejorar los sistemas de compra de servicios durante los
últimos 20 años, y aún ahora no paramos de hacer ajustes. Como ya he dicho en
la conferencia, lo que nos está costando más es la introducción de incentivos
financieros vinculados a las mejoras de los resultados clínicos esperados.
Y ahora, viéndolo
desde una perspectiva más amplia, me pregunto si el "commissioning"
es la manera más efectiva de mejorar la calidad de los servicios. Piense que ya
somos muchos los que nos cuestionamos los costes y la burocracia excesiva de
todo el proceso concursal, y ya empieza a haber directivos de hospitales que se
quejan de la libertad de concurrencia. Incentivarnos a nosotros, dicen, y no
tengáis ninguna duda de que mejoraremos.
Otra cuestión que a
mí me preocupa es que a finales de este mes de marzo los "Primary Care
Trusts" quedarán abolidos y serán sustituidos por grupos de profesionales
que deberán iniciar los concursos del nuevo modelo de "commissioning",
y esto creo que es un error porque se perderá la experiencia acumulada durante
muchos años. Será como empezar de nuevo y, por tanto, preveo tiempos difíciles.
Jordi Varela:
La segunda pregunta
es sobre los programas de desarrollo de liderazgo clínico del NHS inglés. Este
es un asunto que a nosotros nos interesa mucho, dado que en nuestro país no hay
tradición en esta línea.
Chris Spry:
En los últimos años,
en Inglaterra, ha habido muchos avances en los programas de liderazgo
promovidos por las autoridades sanitarias regionales, que han incluido
directores generales, gestores clínicos y otros profesionales relacionados.
Para nosotros, por nuestra manera de hacer, siempre hemos facilitado que los
profesionales tengan acceso a programas de desarrollo de liderazgo y que
dispongan de plataformas para aprender unos de otros, más que que se apunten a
cursillos con enseñanzas regladas. También promovemos que aprendan a analizar
las dificultades que aparecen en el trabajo real y que se impliquen en la búsqueda
de soluciones.
Desde hace poco, he
detectado un interés por parte del gobierno de centralizar estas iniciativas y
hoy por hoy está por ver si los programas de desarrollo directivo centralizados
serán capaces de mejorar los procesos regionales. No quiero ser pesimista, y
quiero pensar que el nuevo modelo será mejor.
Una de las cosas que
me preocupa de verdad es que estos programas "oficiales" (sean
regionales o centrales) están teniendo un impacto más bien escaso. No detecto
demasiado entusiasmo. Piense que uno de los principales problemas estructurales
que tenemos es la existencia de dos mundos culturales muy separados, los de los
gestores y el de los clínicos y, por ahora, no veo ningún programa formativo
capaz de superar esta barrera.
Discusión
Chris Spry aborda en
esta entrevista dos temas de gran actualidad: la viabilidad de nuevos modelos
de financiación y la implicación de los médicos en la gestión clínica. Debemos
admitir que los ingleses, pese a fallos sonados, como el del caso reciente del Hospital
de Mid-Sttafordshire, en el plano de las iniciativas son bastante más
activos que nosotros y, por tanto, siempre es bueno escucharlos y aprender.
Y de lo que he oído
y visto, quiero destacar un par de cosas. Por lo que respecta a la
financiación, hay un informe
de Nuffield Trust (ver
post de 1 de octubre), que va en la línea de Chris Spry: muchas
dificultades sobre el terreno. Y en cuanto a los programas de desarrollo
directivo de los médicos, ya han oído esto que una cosa son las promociones y
la otra las barreras entre directivos y médicos. Pues eso, a seguir picando
piedra.
El próximo lunes 25
de marzo retomaré la serie "Práctica clínica virtual" con el sexto
capítulo destinado a las carpetas de salud de los pacientes o "Personal
Health Records".
