Un 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables

@varelalaf

En un artículo de la serie "Less is More" de Gastroenterology, tres digestólogos, Shaheen, Fennerty y Bergman, tras una amplia revisión de la literatura, concluyen que el 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables. Según los autores, muchas guías de práctica clínica estimulan el consumo exagerado de estas pruebas en situaciones clínicas de dudosa indicación, como por ejemplo las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de la enfermedad de Barrett (reflujo esofágico), que según ellos son "cuidadosamente equívocas". Por otra parte, la cancerofobia imperante hace recaer mucha presión en los gabinetes de exploración, los cuales se ven permanentemente desbordados, no sólo por peticiones poco apropiadas, sino por pautas de seguimiento que se adelantan a los requerimientos exigidos por las propias guías de práctica clínica.

El impacto del exceso de endoscopias para los pacientes

La iatrogenia directa atribuible a las endoscopias (perforación o pancreatitis) es catastrófica, pero afortunadamente poco frecuente. Sin menospreciar estos riesgos, hay que advertir que el problema más grande para la población atraída por estas pruebas es saber qué hay que hacer después con los hallazgos ocasionales, como por ejemplo el seguimiento posterior de los pólipos, la mayoría de ellos sin ninguna relevancia clínica. Para ello existen unas pautas que, según los autores, fueron elaboradas hace tiempo cuando había una tecnología diagnóstica hoy ya superada, y que, si no se revisan a la baja, no hacen más que inducir tratamientos inapropiados. El artículo referenciado ofrece unos datos procedentes de una revisión sistemática de estudios de colonografía por TAC que, a pesar de no ser una técnica endoscópica, explican muy bien el fenómeno. Este trabajo concluye que aproximadamente la mitad (40-70%) de las colonografías encuentran incidentalomas, una buena parte de los cuales requieren nuevas pruebas y más seguimientos, lo que genera un terreno abonado para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

El impacto del exceso de endoscopias para los sistemas sanitarios

A falta de un registro fiable, a partir de las memorias de actividad de varias unidades de endoscopias, he concluido que la cifra de endoscopias que se practican en España debe ser del orden de tres millones anuales y, atendiendo a la revisión referenciada, se podría estimar que el número de estas pruebas con indicaciones cuestionables alcanzaría el millón cada año, un derroche que tendría unos costes directos de 500 millones de euros, al margen de los indirectos producidos por el sobrediagnóstico y los tratamientos innecesariamente inducidos.

Las autoridades sanitarias hacen bien estar atentas a las listas de espera, pero convendría que también echaran un vistazo a la falta de rigor en la indicación de las pruebas diagnósticas. Como ciudadanos y como contribuyentes se lo agradeceríamos.

Jordi Varela

Editor

Respuestas en cajas de cereales

Esta semana se estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadamente para la peli y para los espectadores, una de las mejores obras de este año puede pasar desapercibida por llegar a las salas en un periodo en que no estamos muy pendientes de estrenos, una mala costumbre que ha pasado otras veces. Under the Silver Lake es la historia de Sam, supuesto aspirante a cineasta instalado en L.A., se limita a hacer de voyeur y subsistir con el poco dinero que recoge aquí y allí. Cuando desaparece una chica que le interesa mucho, empieza su búsqueda por los ambientes de lujo de la ciudad que tienen mucho de pesadilla y laberinto, gracias a una cámara muy móvil y unas secuencias que nos transportan al cine clásico de Hitchcock y los rincones oscuros de David Lynch.

El modelo de financiación da alas a la fragmentación

Escultura de Isamu Noguchi

No hace demasiado afirmé que la persistencia en la provisión fragmentada de los servicios era el problema más grave de la sanidad y, a pesar de mantenerlo, ahora quiero poner el foco en el modelo de financiación erróneo que sostiene este desorden. El post publicado en Harvard Business Review, "The Antidote to Fragmented Health Care", en el que sus autores, Mate y Compton-Phillips, priorizan el cambio radical en el pago de los servicios como el mejor antídoto para combatir la fragmentación, me ha hecho volver a la idea que ya he ido desgranando en dos entradas anteriores: "Pagar los servicios sanitarios en función del valor que aportan" y "Los modelos de financiación no promueven el valor".

Al final todo pasa por la confianza...

Las librerías son importantes, todavía. A pesar de las redes sociales y del alud de informaciones, las buenas librerías todavía son una fuente de sorpresas. De hecho, si una librería no te sorprende –si sólo tiene los libros estándar o los que están de actualidad– más vale que no vuelvas.

Visitando la Central del Raval, nunca he salido sin haber encontrado sorpresas. La última es Comprender la Democracia, de Daniel Innerarity. Ochenta páginas densas, con sentido y con ideas sugerentes. Es imprescindible leer libros de diferentes disciplinas para poder establecer paralelismos y huir sistemáticamente del lenguaje compartido y endogámico. Por eso, cuando hablamos de participación de pacientes, es muy útil hacerlo a partir de un marco conceptual alejado de la práctica clínica. Ahora más que nunca es conveniente realizar la reflexión sobre la participación a partir del marco conceptual que describen las personas que piensan sobre la democracia.

La polimedicación de los ancianos, un problema real para su salud

@varelalaf

En una sociedad cada vez más enve-jecida, el fenómeno de la polimedica-ción está emergiendo como un pro-blema real de salud. Se trata de una cuestión de la que, para empezar, no disponemos ni siquiera de una defi-nición convenida. Algunos han dicho que se trata de la ingestión conco-mitante de cuatro o más medicamen-tos en los últimos tres meses, otros elevan el listón hasta cinco fármacos diferentes, pero la mayoría de definiciones, sencillamente, no ponen cifras. La realidad es, sin embargo, que muchas personas mayores, probablemente más del 40%, toman cinco o más medicamentos diarios.

Para innovar hay que vencer la pereza estructural

La pereza según Josep Santilari. Artur Ramon Art.

Un cóctel de impulsores sociales, económicos y tecnológicos nos tiene inmersos en un periodo de profundas transformaciones y sólo hay dos opciones: liderar los cambios innovando o dejarse arrastrar grogui en medio de los vórtex. 

La innovación es un hecho voluntario y no es fácil luchar al mismo tiempo contra la educación recibida y los propios intereses a corto plazo. Es bastante razonable pensar que las cosas ya están bastante bien y autoprotegerse de tentaciones arriesgadas. Pero lo cierto es que destinar la energía a mantener el orden actual de las cosas dejando pasar las oportunidades es el camino directo al fracaso individual y a sufrir, colectivamente, las consecuencias. 

Cuando la sanidad no funciona bien, ¿mejor no tener?

Ya hace casi veinte años, el informe del Instituto de Medicina Equivocarse es humano estimaba que los errores médicos provocaban más muertes anuales que el sida, el cáncer de mama o los accidentes de tráfico. Hace pocos días, en The Lancet, Margaret Kruk y su equipo de salud global de Harvard nos advertían de que la mala asistencia sanitaria está provocando cinco veces más defunciones que el sida en los países con menos recursos. Incluso más muertes que las de las personas que fallecen sin haber podido acceder a la sanidad.

Es obvio que, para ser útiles, las actividades sanitarias han de tener algún efecto positivo en la salud de las personas atendidas. En la salud y en la supervivencia o, todavía más precisamente, en la supervivencia en buena salud. Elemental. Como también lo es pensar que este valor depende en buena medida de hacer las cosas bien. Y no basta con disponer de instalaciones, equipamientos y personal sanitario. Es necesario que funcionen adecuadamente.

Cómo superar el trabajo fragmentado de las unidades de hospitalización

El trabajo en equipo multidisciplinar es la base organizativa imprescindible para cualquier proyecto complejo. Nadie se imagina un quirófano donde el cirujano principal, el cirujano ayudante, el anestesista, la instrumentista, el auxiliar, el servicio de limpieza y el servicio de esterilización fueran cada uno por su lado. Para garantizar los mejores resultados posibles, un microsistema clínico debe contar con un grupo de profesionales técnicamente preparados, que compartan valores y que sepan colaborar entre ellos con el fin de conseguir los objetivos deseados, y por ello el conjunto debe sonar como una orquesta, y cuanto más afinada mejor.

Imaginando el Right Management

En medicina, evaluar y publicar permite introducir nuevos medicamentos y nuevas técnicas. En gestión sanitaria, evaluamos y medimos poco y quizás por este motivo evolucionamos tan lentamente.

En el editorial de noviembre, Jordi Varela trataba sobre el estudio publicado por Harvard Business School que demostraba el escaso impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del National Health Service, basado en una metodología econométrica y evaluando indicadores como el cumplimiento del equilibrio financiero, la lista de espera, la estancia media, las infecciones por MARSA y la mortalidad a 30 días de los pacientes con infarto de miocardio (documento en pdf).

Atención primaria: reformas basadas en la innovación

La reforma de la atención primaria iniciada en 1985 se inspiró en la declaración de Alma-Ata que la OMS había proclamado unos años antes. La necesidad del cambio era evidente, ya que el modelo anterior se caracterizaba por las dificultades de acceso, el predominio de la atención curativa, la orientación médica centrada en las enfermedades y la falta absoluta de trabajo en equipo. Treinta años después, la atención primaria está en crisis de agotamiento por múltiples factores, de los que destacaría la falta de dotación presupuestaria, el envejecimiento de la población y las rigideces y burocracias de las que se ha ido dotando, y ya hace tiempo que se oyen voces de reformar la reforma para generar un nuevo modelo más apropiado a los tiempos de ahora.

King's Fund, en una situación de la atención primaria británica muy parecida a la nuestra, lejos de debatir una reforma general, a "Innovative models of general practice" hace una revisión de cuáles son las innovaciones que están ayudando a reajustar y afianzar los valores esenciales de la atención primaria. Siguiendo la terminología de Víctor Lapuente, los investigadores de esta institución londinense, huyen de los modelos y las proclamas propias de los "chamanes", y se enfundan, en cambio, el mono de trabajo de los "exploradores."