Incertidumbre y urgencia, malos compañeros de viaje en tiempos de pandemia

Transcurridos apenas dos meses desde los peores momentos de la pandemia, parecen ya lejanos los escenarios de desesperación en los que actualizábamos al minuto los protocolos de tratamiento basándonos en la última serie de pacientes, anécdota o informe preliminar publicado sin revisión por pares, o simplemente en las últimas opiniones compartidas en las redes sociales. Quedaban atrás los tiempos en que los resultados de una serie eran solo un punto de partida para diseñar un estudio que condujera a respuestas definitivas a nuestras preguntas. Y es que, en tiempos de pandemia, una serie de pacientes convertía un tratamiento en el nuevo gold standard.

Recuerdo que en esos momentos de sobrecarga de información y excesiva precipitación, ajena ciertamente a la responsabilidad y la presión emocional de la atención directa a los pacientes, yo recordaba con nostalgia los principios del tratamiento prudente (1) y me preguntaba dónde habían ido a parar la medicina basada en la evidencia y el principio “primum non nocere”. Los clínicos, a los que respeto enormemente, sufrían en extremo ante la impotencia de no poder ofrecer ninguna cura específica a sus pacientes, a quienes prescribían todo tipo de fármacos fuera de la indicación aprobada y del contexto de un ensayo clínico con la esperanza de que alguno de ellos acabara por resultar efectivo. Se trataba de una prescripción basada en la urgencia y en la necesidad de creer que iba a funcionar aun a sabiendas de que el riesgo de toxicidad era evidente.

En los peores momentos de la pandemia, la medicina basada en la evidencia fue sustituida por una medicina basada en la urgencia, la impotencia y las “creencias”

Estas decisiones más basadas en la emoción que en la ciencia no deberían sorprendernos en exceso. Somos humanos y es la emoción, más que la razón, la que guía la mayoría de nuestras decisiones, contaminadas por numerosos sesgos cognitivos especialmente en un contexto de incertidumbre y ansiedad como el que vivimos en las últimas semanas de marzo y primeras de abril.  Los médicos, como tales, se sentían obligados a “hacer algo” y no podían esperar a que se disiparan las incertidumbres ya que entonces sería demasiado tarde. Un buen razonamiento relacionado con la fisiopatología y un mecanismo de acción compatible bastaban para probar y extraer conclusiones a partir de unas decenas de pacientes. Recordarán que durante semanas se habló profusamente de la extraordinaria eficacia de la hidroxicloroquina frente a la COVID-19 a partir de los resultados obtenidos en tan solo seis pacientes por un estudio francés ampliamente difundido(2), aunque conocemos que, con frecuencia, las hipótesis de eficacia basadas en argumentos de ciencia básica y los prometedores resultados observados en pequeñas series son descartados cuando son testados en ensayos debidamente aleatorizados y enmascarados. A pesar de saberlo, la prescripción de hidroxicloroquina y cloroquina se disparó. Tanto fue así que se agotaron las existencias comprometiendo la continuidad de tratamientos crónicos de pacientes que las necesitaban para sus indicaciones bien establecidas.

Pasados tres meses de pandemia, 300.000 muertes y cinco millones de contagios en el mundo, seguimos recibiendo diariamente informaciones contradictorias sobre la eficacia de los tratamientos para la COVID-19. Somos testigos de apasionados debates en las redes sociales, en una competición absurda más propia de hooligans que de clínicos, entre los que quieren creer que los tratamientos funcionan y aquellos que parece que no lo creen o no quieren creerlo. Ambos se acusan mutuamente de practicar “mala ciencia”. Recuerden la polémica en torno a los estudios publicados sobre la hidroxicloroquina que algunos han denominado “The Lancetgate”. La urgencia y la falta de neutralidad por parte de los investigadores dispersan los esfuerzos y ponen en peligro la generación de nuevas evidencias suficientemente consistentes. Este clima de confrontación intelectual, unido a una amplificación excesiva de cualquier noticia por parte de políticos mediocres y medios de comunicación ávidos de audiencia, genera una presión que no favorece la investigación serena, rigurosa y colaborativa necesaria para encontrar las respuestas a las preguntas que verdaderamente importan, favoreciendo así el uso de terapias no probadas. Lo cierto es que a día de hoy no se dispone todavía de un tratamiento claramente eficaz que reduzca la mortalidad y la morbilidad por COVID-19. La buena noticia es que el número de casos se ha reducido drásticamente y que los pacientes menos graves se curan sin necesidad de tratamiento específico(3).

La falta de neutralidad de investigadores y líderes de opinión y la urgencia por encontrar un remedio dificultan la generación de conocimiento de calidad

En cuanto a los pacientes críticos, la evidencia y la experiencia acumulada durante años sugieren que con frecuencia "menos es más” y que una interferencia excesiva con los mecanismos fisiológicos del organismo puede conducir a peores resultados que una actitud prudente menos invasiva. Como dice siempre un buen amigo mío, intensivista con una larga experiencia y gran sentido común, lo más sensato es ir un paso por detrás del paciente y proporcionarle el tratamiento de soporte necesario mientras su organismo hace el resto. Ir un paso por delante y no prestar atención a las señales que el organismo nos envía es una falta de humildad que con frecuencia se paga muy cara. Leí hace unas semanas que las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19 en Estados Unidos son mejores que las iniciales, y los autores lo atribuyen a que se está prestando mayor atención a los aspectos básicos del tratamiento de soporte que dichos pacientes necesitan(4).

Les recomiendo encarecidamente que revisiten la entrada “Por una medicina más conservadora”, de Jordi Varela, en este blog y en referencia al artículo “The Case for Being a Medical Conservative”(5). Son solo reflexiones plagadas de sabiduría publicadas antes de la pandemia, pero que me parecen imprescindibles en estos momentos. El médico “conservador” se basa en la evaluación crítica de la evidencia y, a diferencia de los expertos en un campo determinado, que a menudo son excesivamente entusiastas y poco objetivos con aquello en lo que son expertos, adopta las nuevas terapias solo cuando el beneficio es claro y la evidencia fuerte y no sesgada. Al igual que mi amigo intensivista, los autores del artículo afirman que los avances en terapéutica son lentos y duros, en gran parte por las extraordinarias capacidades curativas naturales inherentes al cuerpo humano, y reconocen y aceptan los limitados efectos que la práctica clínica ejerce en los resultados.

El especialista experto suele ser entusiasta con cualquier avance en su área de conocimiento; el médico “conservador” es entusiasta únicamente con aquello que demuestra una mejora significativa para la salud de las personas

Tiene razón Vinay Prasad cuando dice que el coronavirus ha “infectado” la práctica clínica durante la pandemia. La medicina y la ciencia necesitan –ahora más que nunca– un enfoque sereno, sensato, más racional y menos emocional que nos ayude a decidir la mejor opción para los pacientes y a generar el conocimiento necesario a partir de una investigación honesta, colaborativa, útil y de calidad que nos conduzca de nuevo a la senda de la medicina basada en la evidencia y el pensamiento crítico.

Bibliografía

1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405

4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP

5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005

Por una medicina más conservadora

@varelalaf

La semana pasada hablé de la influencia del machine learning sobre la práctica clínica, una dinámica cargada de claroscuros y, por este motivo, creo que vale la pena hoy hacerse eco del manifiesto "The case for being a medical conservative" escrito por cuatro médicos: John Mandrola (cardiólogo), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematólogo) y Andrew Foy (cardiólogo). Los autores aclaran que su manifiesto no tiene nada que ver con la política, sino que, dado el deslumbramiento de la tecnología, y la presión del consumismo, se ven forzados a abrazar el conservadurismo, una manera de decir basta cuando nadie está dispuesto a hacerlo.

Las leyes de la medicina

Siddhartha Mukherjee, oncólogo, investigador y profesor de la Universidad de Columbia, es el autor de un pequeño ensayo, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que me ha parecido bastante interesante como para recomendárselo a clínicos con ganas de pensar un poco más sobre lo que hacen. "En la facultad de medicina —dice el autor— me enseñaron un montón de hechos, pero no me prepararon para navegar por los inmensos espacios que hay entre estos hechos. Ahora mismo podría escribir una tesis de la fisiología de la vista, pero me siento perdido cuando intento comprender el entramado confabulador que hace que un hombre, al que se le prescribió oxígeno domiciliario, diera una dirección falsa a los proveedores del servicio, avergonzado (lo supe más tarde), porque vivía en la calle."

¿Qué es una ley científica?

Las ciencias disponen de leyes, declaraciones de verdades basadas en observaciones experimentales repetitivas, que describen algunos atributos de la naturaleza de carácter universal, como por ejemplo, la ley de la gravedad. De entre todas las ciencias, la biología es la que tiene menos leyes y, dentro de esta, la medicina no tiene ninguna, y por eso Mukherjee, tras leer The Youngest Science, de Lewis Thomas, y de reflexionar sobre el trabajo clínico, propone tres leyes posibles:

La sobriedad de la medicina necesaria

El post del pasado lunes lo abría con la campaña "Too much medicine" del British Medical Journal y en éste quiero hablar de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (antes "Archives") que comenzó en abril de 2010 con el fin de estar atentos a los efectos secundarios de pruebas diagnósticas y tratamientos de los que, de entrada, no se espera que aporten valor.

Para empezar, véase el contenido de una carta de una paciente publicada en esta sección:

Cuando una paciente elige de acuerdo con su propio criterio

Anna Petroni, una mujer de 77 años, que lleva más de 30 con esclerosis múltiple, ha escrito unas reflexiones que "JAMA Internal Medicine" ha publicado en la sección "Less is more". En ella, la paciente explica que para moverse por casa utiliza andadores y que va a comprar montada en cochecito eléctrico, pero su punto más débil han acabado siendo los pies, que debe cuidar mucho para evitar callosidades y abscesos. Un cirujano ortopédico le aconsejó que si se avenía a una intervención para estirar el tendón de Aquiles, sus problemas se reducirían. De entrada ella era contraria porque sabía que la inactividad propia del periodo postoperatorio le podía provocar endurecimiento de las piernas, y además tenía mala circulación y esto podía acarrear complicaciones. Tampoco era un asunto menor sufrir de insuficiencia mitral, arritmias e hipertensión.

Con estas tribulaciones, la señora Petroni accedió a volver a la visita del cirujano donde supo que para cada uno de los tobillos (las operaciones se harían por separado) debería estar ingresada tres días, afrontar dos semanas de rehabilitación y llevar un calzado especial durante seis semanas. También fue advertida de que, debido a la artritis, convendría programar el recambio de las dos rodillas, si quería evitar tener que depender pronto del cochecito eléctrico en todo momento. Después de 15 radiografías, el cirujano envió la paciente a recepción para programar la primera de las intervenciones, pero una vez allí la señora Petroni le dijo a la recepcionista que lo tenía que pensar. "Estaba tan sorprendida" afirma en el escrito "El cirujano ortopedista me dijo que tenía que pasar por cuatro procedimientos quirúrgicos, pero no me pidió mi historia clínica cardíaca, ni me preguntó cómo me sentía. Aquel médico sólo tenía en su cabeza la revisión de mis tendones.

Alrededor de un mes más tarde, la señora Petroni recibió una llamada de la recepcionista, pero ella le respondió que había decidido no seguir adelante con aquello. "Cuando sienta que ya no puedo más quizás lo reconsidere, hasta entonces viviré con la poca movilidad que me queda".

La sobriedad de la medicina versus los recortes

El Doctor Jon Tilburt, internista e investigador en ética biomédica de la Clínica Mayo, y la Doctora Christine Cassel, presidenta de ABIM Foundation (véase el video de presentación de la campaña "Choosing Wisely") en un artículo publicado en JAMA, se esfuerzan en diferenciar entre la ética de "no hay presupuesto y por tanto no le puedo pedir la prueba" y la de "esta prueba no le conviene, no nos aportará nada nuevo a lo que ya sabemos, y además la prueba, en sí misma, tiene riesgos que no compensan los beneficios que esperamos". Según los autores, como que ahora mismo las dos éticas se encuentran compitiendo en el mismo escenario, se debería hacer un esfuerzo desde la óptica profesional para explicarse mejor.

La medicina sobria ("parsimonious medicine" le dicen en inglés) promueve empezar las actuaciones clínicas por las pruebas y los tratamientos básicos, calibrando la intensidad del proceso con la complejidad que adquiere la enfermedad y con la manera de verlo que tiene el paciente. La receta es sencilla: razonamiento clínico, diagnóstico diferencial, preguntarse qué aportará cada prueba que se quiere pedir, usar el tiempo como un aliado, tolerar y compartir las incertidumbres del propio proceso y aligerar los miedos del paciente con la fuerza de la confianza.

La persuasión basada en la evidencia. Un imperativo ético

También en JAMA se ha publicado otro artículo escrito por dos autores del Instituto de Ética Biomédica de la Universidad de Basilea en Suiza. En este contexto de introducir sensatez en las actividades clínicas desde el profesionalismo, el escrito propone el uso de la persuasión como un instrumento esencial, y lo concentran en los siguientes 6 puntos:

1. Combatir prejuicios de los enfermos
2. Informar de manera honesta sobre evidencias, mejoras y riesgos
3. Ofrecer opinión personal si es requerida
4. Preferir los razonamientos a las emociones
5. Evitar crear nuevos prejuicios
6. Ser sensible a las preferencias de los pacientes

Esta parece una receta muy obvia, como a menudo lo son las cosas auténticas, y muchos dirán, pero si eso es lo que hago siempre en la consulta, pero sean sinceros: ¿están seguros?

Discusión

Las restricciones presupuestarias han venido para quedarse, o al menos para pasar una temporada larga entre nosotros. Por este motivo, la reflexión que propongo después de haber presentado las campañas "Too much medicine" del BMJ y "Less is more" de JAMA, es que si, desde el profesionalismo, combatimos el derroche con criterio clínico, quizás conseguiremos ceñirnos al presupuesto sin afectar la calidad asistencial, o incluso mejorándola.

Bibliografía

Tilburt J, Cassel C. Why the Ethics of Parsimonious Medicine is not the Ethics of Rationing. JAMA February 27, 2013; 309(8):773-4.

Shaw D, Elger B. Evidence-Based Persuasion. JAMA April 24, 2013; 309(16):1689-90.

Para el próximo lunes, 24 de junio, estoy preparando un post sobre la "Medicina Mínimamente Disruptiva", una variante del "Menos es Más" para los pacientes crónicos complejos.