Los médicos ante la presión de la medicina de precisión

Hace pocas semanas, como consecuencia del Congreso "Preventing Overdiagnosis" de este verano, escribí algunas reflexiones sobre la medicina de precisión. Si consultan el post verán como Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumentan en siete puntos las dificultades que está teniendo un proyecto que había prometido ser una revolución radical de la medicina moderna. A pesar de ello, vemos que empresas como "23andMe" ofertan tests genéticos con el lema "El conocimiento es poder". De ello se deduce que las personas que se hagan un test genético disfrutarán de una información genuina y nueva. Pero, ¿como la gestionarán? ¿Los proveedores del test les ofrecen conocimientos adicionales para la correcta interpretación de los resultados? ¿O ello recaerá en un médico de familia o un internista que desconocen la realidad del valor predictivo de dichas pruebas? Fruto de esta dinámica, además de las novedades en el campo de la genética, cada día aparecen nuevas pruebas para la prevención secundaria de enfermedades, como por ejemplo el test del aliento para diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón o los biomarcadores para la detección, también precoz, del Alzheimer.

Innovación o decadencia. No hay término medio

La innovación no es una moda, es un fenómeno estructural del futuro, fruto en buena parte de la aceleración en la producción de nuevo conocimiento. En el mundo se ha innovado siempre, pero hay dos factores nuevos ahora:

1. Innovación acelerada. Se observa que las novedades en productos y servicios son más frecuentes.
2. Es cosa de todos. Los protagonistas de la innovación somos todos y cada uno de nosotros.

Seremos capaces de mejorar los servicios de salud si entendemos que en la innovación deben participar, del primero hasta el último, todos los profesionales y también los pacientes.

Los profesionales participantes en el estudio Delphi sobre innovación en salud ponen una nota de 2,6 (escala 1 a 6) y destacan el déficit de formación de los profesionales (Health Consensus Barreras a la innovación).

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2016

Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Disfagia e “intervenciones masivas mínimas”: ética, gestión y valor

En los últimos tiempos existe el riesgo de que cosas relevantes de nuestro alrededor pasen desapercibidas. Entiendo que los lectores sois principalmente del mundo de la salud. ¿Sabíais que en Barcelona, a finales de septiembre, se organizó el congreso europeo y mundial de alteraciones de la deglución? ¿Y que el actual presidente de la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución lo tenemos muy cerca, pues es el doctor Pere Clavé, gastroenterólogo y director académico, de docencia e innovación del Hospital de Mataró?

Tuve la suerte de ser invitado a hablar sobre la disfagia en las personas mayores en este encuentro, con la oportunidad de revisar los avances en esta materia. No pretendo aventurarme en ningún tratado clínico sobre la disfagia, pero me parece útil diseminar algunos aspectos que van en la línea de las "prácticas de valor" que propugna este blog.

La revolución de los pacientes según Víctor Montori

Víctor Montori, profesor de medicina y diabetólogo de Mayo Clinic, en 2016 creó "The Patient Revolution", una fundación que se propone ayudar a hacer realidad la atención centrada en el paciente. En su nuevo libro "Why We Revolt", Montori hace hincapié en cómo la asistencia sanitaria industrial ha corrompido la misión de la medicina hasta el extremo de que ahora los médicos se ven incapaces de cuidar de las personas que confían en ellos (Para más información del autor en este mismo blog, se recomienda una búsqueda de la entrada "Montori V." en las etiquetas (columna de la derecha abajo). Entre otros posts, encontrarán el video de la conferencia que hizo en Barcelona el 19 de mayo de 2017).

Estado de la experiencia del paciente en todo el mundo

El pasado julio se publicaron oficialmente los resultados del The State of Patient Experience 2017, un estudio llevado a cabo a principios de año por The Beryl Institute para conocer en qué punto se encuentra la experiencia del paciente en todo el mundo. Las conclusiones han cambiado respecto al estudio presentado en 2015.

The Beryl Institute y The State of Patient Experience 2017

The Beryl Institute, entidad a la que me he referido anteriormente en este blog, es una comunidad dedicada a mejorar la experiencia del paciente en todo el mundo mediante de la colaboración y el conocimiento compartido. La organización, con sede en Estados Unidos, elabora este estudio  forma bianualmente desde 2011 para compartir los retos y las oportunidades que las organizaciones sanitarias de todo el mundo se están encontrando en su abordaje de la mejora de la experiencia del paciente.

¿Debemos estatinizar la sociedad?

Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

Incentivos para cambiar hábitos no saludables: ¿Funcionan? ¿Son éticos?

En una entrada anterior les hablé del uso de incentivos económicos para mejorar la calidad en la prescripción que realizan los médicos. Hoy quiero centrarme en el otro lado de la balanza, la de los pacientes que se intentan autoestimular o reciben incentivos externos, para cambiar sus hábitos de vida hacia comportamientos más saludables. Hay dos preguntas que me interesan: 1. ¿Funcionan los incentivos? Y 2. ¿Es “ético” utilizar incentivos “económicos” para inducir cambios por parte de los pacientes hacia comportamientos más saludables?

Pediatría: bondades y excesos

El "Programa de salud infantil (PSI)" ​​publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria es un instrumento ponderado y una pauta para el trabajo pediátrico sustentada por la evidencia y adaptada a nuestra sociedad. El cribaje precoz neonatal, el desarrollo físico y psicomotor, la salud mental, la salud bucodental, las vacunaciones sistemáticas y los consejos de salud, son los aspectos que el "programa del niño sano" (su nombre popular) proporciona a los niños y a sus padres para disfrutar de una infancia y de un desarrollo saludables.

Ver la provisión de servicios desde el lado positivo, el de la promoción y la prevención, es estimulante, aunque, como toda acción sanitaria, puede tener algún efecto adverso, no por los contenidos del programa, que son muy ponderados, sino por el deslumbramiento que la tan valorada accesibilidad a los servicios pediátricos puede generar en algunos padres. En este sentido, los datos de la Central de Resultados en Cataluña (AQuAS) ofrecen signos de medicalización excesiva. Si partimos de la base que el seguimiento estricto del "programa del niño sano" debería comportar siete visitas al pediatra el primer año y dos el segundo, en un vistazo al informe de la Central de Resultados (datos 2015), se observa que un 23,3% de los niños menores de 2 años han ido al pediatra de atención primaria más de 20 veces al año. Se podría pensar que esta cifra estaría justificada porque hay niños que sufren procesos clínicos que merecen atención especial, pero la variabilidad observada en la serie estadística es tan grande, que se intuye que el uso que se hace de los servicios pediátricos de atención primaria es discrecional, y en muchos territorios claramente excesivo.