Cómo revertir la escasa influencia de los gerentes en los resultados de los hospitales

Un estudio publicado por Harvard Business School ha analizado el impacto de los gerentes en los resultados de los grandes hospitales públicos del NHS inglés. Los investigadores han empleado metodología econométrica para parametrizar los movimientos de los gerentes en su paso por diferentes hospitales, al tiempo que otros métodos no paramétricos. Los resultados de gestión que se han seleccionado para la evaluación son una mezcla de indicadores de tipo financiero, con especial atención al déficit; de eficiencia, como las listas de espera y la estancia media; de calidad, como las tasas de infecciones por MARSA; y de efectividad clínica, como la mortalidad a 30 días de las personas con infarto de miocardio.

Nuevo decálogo: 10 estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.

Atención sanitaria de alto valor: prometedora iniciativa editorial

Excellent! "@NEJM/@hbrhealth two-month pilot project on high-value #healthcare. http://t.co/LmV4ao94BX” @gesclinvarela @jescarrabill
— Marco Inzitari (@marcoinzi) September 17, 2013

Transformar en positivo iniciativas que han tenido en sus comienzos un tono negativo, como es el de las prácticas clínicas que no aportan valor o que aportan poco (recuérdese las listas de actuaciones clínicas que no deberían hacerse), es una buena noticia.

El Dr. Marco Inzitari, el autor del tweet de la semana, es Director Asistencial del Parc Sanitari Pere Virgili, Diplomado en Gestión Sanitaria por la UAB y por ESADE y a él le gusta decir que es geriatra vocacional, además de gestor y de investigador. Pues bien, el Dr. Inzitari nos ofrece la noticia, en el tweet, de una joint venture entre New England Journal of Medicine y Harvard Business Review para la creación de un blog especializado en publicar trabajos que aportan valor a los sistemas sanitarios, según las siguientes tres áreas:

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.

Más salud por cada euro gastado

   

"Better health por dollar spent" es la celebrada frase de Michael Porter que resume, como ninguna otra, el espíritu de la orientación actual de la gestión clínica. Porter es un profesor de la Harvard Business School reconocido a nivel mundial por sus trabajos en estrategia y competitividad de empresas. Este profesor sorprendió al mundo de los servicios sanitarios cuando en 2006 publicó "RedefiningHealth Care", un libro en el que el autor ponía el dedo en la llaga del sistema sanitario norteamericano, cuando afirmaba que no entendía la organización en especialidades que tenían poco que ver con las necesidades de los pacientes, que tampoco comprendía cómo era que no existieran indicadores que midieran el valor que la "industria sanitaria" aportaba a la salud de las personas, ni que las actividades clínicas se remuneraran por volumen de trabajo hecho, al margen de los resultados de salud conseguidos.

En un artículo en JAMA en 2007, Porter afirmó que la competitividad en valores es la base de la economía, y que en el sistema sanitario sólo los médicos pueden conseguir, si se lo proponen, que las actividades clínicas tengan un sentido final, y no un sentido en sí mismas.

Por este motivo, en este trabajo, el profesor anima a los médicos a que tomen conciencia de que tienen que repensar lo que hacen en base a los tres pilares siguientes:

1. El objetivo principal de la actividad clínica es mejorar la salud de las personas
2. La práctica clínica se debe reorganizar en función de los diagnósticos de los pacientes y de los ciclos propios de las enfermedades
3. Los resultados, ajustados por riesgo y por costes, se deben medir

Leídos así, seguro que les han parecido tres consejos obvios. Todo el mundo los firmaría. Pero si se fijan bien, tras un aparente minimalismo, cada sentencia esconde las llaves de un replanteamiento en profundidad de todo lo que hacemos, y de cómo lo hacemos.

Para ilustrar (que no resumir) esta, todavía, nueva manera de ver las cosas, a continuación he elegido seis "perlas porterianes" procedentes del artículo citado:

Los pacientes quieren encontrarse bien, o encontrarse mejor, o al menos estar bien informados y cuidados, pero en cambio no quieren, necesariamente, más visitas, más pruebas o más procedimientos terapéuticos.

El valor de la práctica clínica mejora si se organiza alrededor de las necesidades del paciente, en instalaciones funcionales que integren servicios, más que tener que enviar enfermos acá y allá a especialistas que la mayoría de veces ni siquiera tienen acceso a su historia clínica.

Sólo la práctica clínica integrada puede mejorar el valor salud y reducir costes. Esto es tan importante que incluso pequeños pasos en esa dirección conseguirán grandes avances.

La tradicional formación académica de especialistas debería evolucionar hacia la medicina centrada en las condiciones y las necesidades de los pacientes. Los médicos deberían ser expertos en aportar valor salud a grupos específicos de enfermos, en vez de especializarse en procedimientos particulares.

No haber logrado medir el valor salud es una de las principales razones por las que las reformas en los sistemas sanitarios son tan dificultosas, comparadas con las reformas de otros sectores.

La reducción de costes, sin tener en cuenta la aportación del valor a la salud de las actividades clínicas, es peligrosa y contraproducente. Se trata de falsos ahorros porque no son estructurales, y además pueden llegar a limitar la efectividad clínica. La mejor manera de reducir costes es obtener resultados clínicos cada vez más ajustados a expectativas realistas.

Discusión

La situación real, por ahora, es que disponemos de un modelo que cuando se jerarquizó (años 50-60 en nuestro país) trasladó las jerarquías de las cátedras de las facultades a los organigramas de los hospitales. Y hay que admitir que esto conllevó modernidad a los nuevos hospitales del "seguro" en contraposición al modelo vigente por entonces, que era rancio y poco dotado para dar respuestas a la emergente medicina moderna.

Luego vino la estructuración del sistema (años 80), con la aparición de la reforma de la asistencia primaria y la posterior reforma de la atención especializada. Y esto también fue bien. Aportó orden y proximidad.

A pesar de estos éxitos históricos, ahora, con el envejecimiento poblacional y la aparición con fuerza de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, el modelo se encuentra atenazado entre niveles asistenciales férreamente estructurados y servicios clínicos especializados y departamentalizados de acuerdo con la lógica de órganos y sistemas anatómicos. Y es curioso que alguien de fuera del sistema sanitario, un profesor de "empresariales" experto en competitividad, y liberal a la americana, nos marque el camino con tanto acierto.

"Libérense de las cadenas del pasado", nos dice. Busquen equipos de profesionales dedicados y cohesionados en torno a problemas de salud específicos, equipos que ajusten sus agendas a los ciclos de las enfermedades que atienden, que tengan capacidad de integrar cada vez más servicios necesarios para mejorar la salud de sus enfermos, que acumulen experiencia en lo que hacen y que se les remunere de manera proporcionada a los resultados clínicos obtenidos, y no a los actos asistenciales realizados. Ah! Y que se establezca una política, transparente para los enfermos, de comparación de resultados clínicos entre equipos profesionales.

Como una visita a Michael Porter da mucho de sí, para el próximo lunes 21 de enero tengo previsto presentar sus propuestas sobre cómo evaluar el valor que las actividades sanitarias aportan a la salud de las personas.