Final de vida: el debate profesional pendiente

A twisted argument against end-of-life care http://t.co/6jQJCdotWP
— Kevin Pho, M.D. (@kevinmd) octubre 28, 2014

El tweet de @kevinmd nos remite a un post firmado por el oncólogo James Salwitz, un profesional muy activo en la red que cuent con un blog propio: Sunrise Rounds. A pesar de que tengo la sensación de que al tema de final de vida ya le he dedicado mucha atención, me he animado a elegir el escrito del Dr. Salwitz como tweet de la semana, porque me ha parecido que ha sabido poner el dedo en la llaga de un debate profesional que ni tenemos resuelto, ni estamos cerca de hacerlo.

El Dr. Salwitz explica que en un workshop sobre control de dolor y depresión, uno de los médicos participantes levantó la mano y dijo: "Pienso que esta deriva hacia la medicina paliativa nos volverá a la oscuridad de los tiempos porque nos olvidaremos de derrotar las enfermedades, y la investigación médica dejará de tener sentido, lo que puede ser el final de la medicina moderna y de la manera de ser de nuestra sociedad".

ASACO: Agentes de Salud Comunitaria

"Solos vamos más rápido, juntos vamos más lejos". Con este dicho africano, que es toda una declaración de intenciones, se presenta el Proyecto ASACO (Agentes de Salud Comunitaria), un proyecto de salud comunitaria iniciado en el Bages. Este proyecto tiene como objetivo capacitar a los profesionales de atención primaria y a otros agentes de la comunidad para trabajar en salud comunitaria y promoción de la salud.

La idea surge de un grupo de profesionales del "Institut Català de la Salut" en la Cataluña Central a finales del 2012 como una manera de encontrar alternativas de gestión en materia de salud comunitaria. El proyecto se enfoca desde una visión salutogénica y se basa en el modelo de activos de salud. Esta visión pretende complementar el modelo de salud comunitaria basado en identificar y resolver problemas de salud con la identificación de las potencialidades y recursos de que disponen las personas y las comunidades para mejorar su salud.

¿No se podrían explicar mejor los números de cáncer?

Cristina Roure nos explicaba en un post de su serie "Pantone", en este blog, una experiencia que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlín, escribió en el libro "How to know when numbers deceive you", en la que más de la mitad de los ginecólogos encuestados no acertaron, después de haber visto los datos científicos publicados, cuál era la probabilidad de tener cáncer de una mujer asintomática con una mamografía preventiva positiva. De hecho el error de la mayoría de los colegas fue monumental: dijeron que era de un 90% cuando en realidad era de un 10%.

En un post reciente comenté el libro de Peter Ubel "Critical Decisions", en el que el autor demuestra cuál es la fuerza emocional de los números, tanto para los pacientes como para los médicos. En esta línea, ciertamente preocupante, les quiero presentar una brizna de esperanza. Hay maneras de presentar los números para reducir el desconcierto reinante. Muchos expertos nos vienen avisando que debemos huir de los porcentajes, los inefables quesitos y los riesgos relativos, y nos tenemos que acostumbrar a hablar a los pacientes de números reales, pictogramas con personas y riesgos absolutos. Para hacerme entender les presento un par de gráficos del Harding Center for Risk Literacy, centro que está en la órbita de Gigerenzer y del Max Planck. El primero de ellos es un pictograma sobre la evaluación de los programas preventivos de cáncer de próstata a base de controles de PSA y tacto anal de la glándula.

Cuando el cáncer nos hace perder la perspectiva

While waging the 'war' against cancer, we have lost sight of the broader view of health, via @commentisfree http://t.co/dJU4S0FfrY
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) octubre 21, 2014

El tweet de "Guardian Healthcare" anuncia un artículo de la oncóloga Ranjana Srivastava (autora de "Tell me the truth"), donde denuncia que cuando en un historial clínico aparece el cáncer, a menudo los médicos pierden la objetividad y la perspectiva. En la primera parte del escrito, la Dra. Srivastava explica el caso de un paciente que, 11 años después de haber sido intervenido de un cáncer de próstata, comenzó a sufrir una diarrea persistente. El paciente fue derivado a su consulta con la sugerencia de un colega para que le pidiera un PET, como última oportunidad para encontrar la supuesta metástasis oculta, tras la negatividad de dos ecografías, un par de TAC, una gastroscopia, una colonoscopia, dos analíticas de heces y de orina de 24 horas, y un recital de análisis de sangre, desde los más simples a los más extraños. Al final todo fue más sencillo. Aquel paciente había desarrollado una malabsorción a la fructosa, como resultado de muchos años de ingerir tozudamente cada mañana un buen corte de sandía. "Me habían dicho que la fruta era buena para el cáncer", se defendió él. Pero la reflexión de la Dra. Srivastava va en el sentido de enfatizar que, durante el presente episodio de diarrea crónica, ninguno de los médicos que había atendido aquel pacientes le había preguntado por sus hábitos alimentarios. El objetivo de todos ellos había sido la cacería obsesiva de la recidiva.

En el artículo, la autora cita un estudio The National Social Life, Health and Aging Project (NSHAP) que destaca lo desafortunado que es que los médicos focalicen su atención en una sola enfermedad, aunque sea tan alarmante como el cáncer, en vez de hacerlo en la persona. NSHAP ha descubierto que en supervivientes de un cáncer, en edades avanzadas, el insomnio, la diabetes, la fragilidad, o incluso una fractura, son más predictores de su estado de salud, que no el cáncer que hace tiempo que arrastran.

Para terminar, quiero recoger una petición de la Dra. Srivastava: "Por favor, paremos de prestar tanta atención al cáncer, y sobre todo al miedo de tenerlo". 


Jordi Varela
Editor

¿Conseguirá el móvil convertirse en carpeta de salud?

Recién converso al mundo Apple, me ha sorprendido que en mi iPhone apareciera, sin solicitar mi aceptación, una app de salud muy básica, pero a la que se le adivina un gran potencial. Pasados unos días, cuando estaba dándole vueltas a la aplicabilidad de la herramienta, he leído la noticia de que Mayo Clinic de Rochester ha anunciado que su estrategia de historia clínica personal pasará a partir de ahora por esta app de Apple, lo que conlleva que desmantelan la actual y la van a mantener sólo para Android. Mayo Clinic es uno de los hospitales americanos que más claro tiene, junto con Cleveland Clinic, que la nueva sanidad es global.

La decisión clínica compartida es cosa de dos

Peter Ubel es un médico especializado en el campo de la bioética y en el de la investigación de la conducta humana. Según confiesa él mismo en su blog, le gusta explorar en la dialéctica de las fuerzas racionales e irracionales que afectan a la salud de las personas, a su felicidad y a la manera como funciona la sociedad.

Les adjunto un video promocional de su libro "Critical Decisions" que profundiza en el terreno de las decisiones clínicas compartidas. "La actitud de las personas ante el riesgo de contraer una enfermedad, defiende el Dr. Ubel en este video, no depende de si entienden los números que les han explicado, sino de cómo los interpretan y, de esa manera, a menudo se toman decisiones clínicas importantes sobre la base de la sutileza de la percepción". Por ejemplo, muchos pacientes están más inclinados a optar por una intervención con un 90% de supervivencia que por una con un 10% de mortalidad. Ante un riesgo, el miedo siempre gana a la razón.

Una línea abierta a la vida

This might look like a laptop but it is "a lifeline to relatives" using Skype in Pulteney House Residential Care Home pic.twitter.com/q3w4b2JrqZ
— Elaine Mead (@nhshem) julio 2, 2014

Muy a menudo cuando pensamos en el uso de tecnologías en la asistencia sanitaria ponemos el foco en los portales de salud, los wereables registradores de datos o las nuevas perspectivas del big data. Pero el tweet de Elaine Mead, Directora del NHS Highland, es como mínimo impactante. Un pequeño escritorio en una residencia de ancianos con un ordenador portátil y un micrófono. Una línea abierta a la hija o a los nietos. Una línea abierta a la vida.

Cuando desde el sistema sanitario tratamos personas mayores, nos concentramos en sus achaques y cronicidades, y prestamos, en cambio, poca atención a su soledad y a la melancolía que conlleva tanta pérdida a su alrededor. Y no es cierto que no podamos hacer nada. Si somos sensibles a ello, seguro que podremos ayudarles a encontrar un voluntario de acompañamiento, o como el caso que ha fotografiado Mrs. Mead, influir para que se produzca el pequeño milagro en la pequeña mesa de la habitación solitaria hasta conseguir que funcione, de manera efectiva, una línea abierta a la vida.


Jordi Varela
Editor

Refugiándonos de la civilización

Una de las películas más interesantes de este año (¡y quizá por ello de las menos divulgadas!) es Sobre la marcha, de Jordi Morató (The creator of the jungle, en la versión en inglés), que cuenta la historia de Josep Pijilà, mecánico de vehículos conocido con el mote de Garrell, o también como el Tarzán de Argelaguer, da mucho de sí. Durante cuatro décadas, como diversión, Garrell se dedicó a construir, una y otra vez, en un pequeño bosque, un mundo de fábula: cabañas, torres, pasillos y laberintos. Con herramientas básicas, martillos, llaves y poco más, construyó un refugio para huir de quien él llamaba "el hombre blanco civilizado", llegando a rodar películas, interpretadas por él mismo, sobre un Tarzán acorralado en la selva y perseguido por intrusos motorizados. Sobre la marcha es fascinante por el propio personaje pero también por la reedición de las cintas de vídeo con las aventuras de un hombre madurito, el propio Garrell, en tanga, corriendo por el bosque, saltando por márgenes y rocas, trepando por los árboles y zambulléndose en estanques. Una obra sin sentido del ridículo que, revisitada por Morató, desprende amor por las viejas películas y la naturaleza que nos rodea.

Entrevista motivacional y decisiones compartidas

El profesor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (ver el post "Patient Centered: evaluando el impacto") y sus colaboradores han escrito un artículo en Annals of Family Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que pienso que es relevante y que quiero compartir. Como dice el profesor Elwyn en el video, muchos médicos creen que eso de la atención centrada en el paciente va de ser amables y abiertos a las opciones que les plantean los enfermos, pero desgraciadamente este asunto es más complicado, y si se quiere avanzar por esta línea hará falta más oficio, más instrumentos y sobre todo más evaluación.

La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida -afirman los autores del trabajo de Annals- son dos metodologías muy conocidas y muy útiles para potenciar la estrategia de la atención centrada en el paciente (ACP), en el entendido de que la ACP ya ha sido asociada a la potenciación de la auto-cuidado, a las mejoras en la adherencia a la medicación y, en algunos casos, incluso, a los resultados clínicos (ver bibliografía en el artículo referenciado).

El perfil social de los pacientes: cómo abordarlo profesionalmente

Social determinants of health matter. So social history matters. http://t.co/khniXwLNDX
— Saurabh Jha (@RogueRad) octubre 3, 2014

El Dr. Saurabh Jha es un radiólogo muy conocido por su actividad crítica en favor de una práctica médica más basada en el razonamiento clínico. En este blog encontrarán tres posts inspirados en sus aportaciones: "Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas", "It's raining cataratas. Hallelujah!" y "Diagnóstico por la imagen: ajustando la indicación".

Política sanitaria: la tercera revolución

"Estamos a las puertas de una revolución en la política sanitaria que cambiará para siempre nuestra forma de pensar sobre la salud y la atención sanitaria. En unos cuantos años, nuestra visión de la organización y de la administración de los servicios sanitarios será transformada."”

Con un comienzo como este, no es de extrañar que me enganchara este artículo pillado a través de Twitter. Se trata de un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management firmado por Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. El autor plantea que nos encontramos ante una nueva revolución en política sanitaria, según él, la tercera de esta magnitud, después de las dos que la han precedido:

1era revolución: Años 70s con la introducción de un gran cambio conceptual: las necesidades de salud de la población como vector principal para ajustar la oferta de servicios sanitarios (Aspects of Medical Care de Avedis Donabedian).

"Cerrando filas" cada día por la seguridad de los pacientes (safety huddle meetings)

Hace un par de semanas tuve la ocasión de visitar el grupo hospitalario Ayrshire & Arran  del NHS escocés en el marco de una reunión profesional organizada por el Parc Sanitari de Sant Joan de Déu. El encuentro, como era de esperar, fue muy provechoso, y una de las cosas que me llevé a casa fue un instrumento de trabajo, para mí tan novedoso como sencillo: "Hospital Daily Safety Huddle", que se podría traducir como la reunión diaria para "cerrar filas" por la seguridad del paciente. La Dirección del Hospital Crosshouse, el mayor del grupo, satisfechos de cómo les está funcionando la experiencia, nos invitaron a asistir a su huddle, que desde el último 30 de junio, celebran con puntualidad británica cada día a las 8:15.

¿Qué es un huddle?  

De acuerdo con Wikipedia, el concepto de huddle viene del mundo del deporte de equipo. Se trata de reunirse en círculo, en el mismo terreno de juego, de pie, concentrados, a menudo entrelazados, para recordar conjuntamente la estrategia y las tácticas que tanto se han ensayado, pero también para salir más motivados a competir. Por lo tanto, ya ven que "cerrando filas" es más una aproximación al concepto huddle que una traducción literal, por otra parte imposible.

Demasiadas pruebas inducen el sobrediagnóstico

How scientific evidence can help combat excess in medicine - free full text at PLOS Medicine http://t.co/UeCcx24xB0
— Ray Moynihan (@raymoynihan) julio 2, 2014

Ray Moynihan es un investigador australiano que, con este tweet, nos remite a un artículo firmado por él mismo y algunos de sus colaboradores: "Using evidence to combat overdiagnosis and overtreatment: evaluation treatments, test, and diseases definitions in the time of too much". El escrito está publicado en abierto en PLOS Medicine. 

Los autores explican que la evaluación de las pruebas diagnósticas habitualmente sólo miden la presencia o la ausencia de determinada enfermedad, en vez de observar si esta prueba detecta procesos que sean clínicamente relevantes. Además, también se quejan, cuando ciertos expertos reducen el umbral mórbido de una prueba, esta decisión no se acompaña de la información adecuada sobre los efectos secundarios inducidos por un posible sobrediagnóstico.

En el trabajo de Moynihan se ofrecen sugerencias sobre cómo la evidencia debería ser elaborada para reducir la sobreactuación médica. De todos ellos, el más práctico para la actividad clínica es la estratificación de riesgos para los pacientes. Para entendernos, un médico no debería actuar de la misma manera ante un embolismo pulmonar subsegmentari, que en uno de mayor extensión (ver aplicación de Wells score).


Jordi Varela
Editor

Planificación proactiva del alta desde el ingreso

Para promover la recuperación del paciente durante la hospitalización parece lógico concentrar esfuerzos en las cuestiones relacionadas con la enfermedad aguda que precipitó el ingreso. Sin embargo esta atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. Sabemos que aproximadamente una quinta parte de los pacientes dados de alta en Estados Unidos (aquí la cifra es claramente inferior) reingresan antes de 30 días, pero lo que sorprende es que según un análisis de los patrones de rehospitalización de Medicare entre 2003 y 2004, sólo en un 29% - 37% de dichos reingresos la causa coincide con la de la hospitalización índice (1).