La prestación de
servicios de salud mental ha dado un giro espectacular en los últimos 40 años,
por este motivo pienso que un blog
como éste, especializado en "Avances en gestión clínica", está
obligado a hacerse eco.
El cierre masivo
de los manicomios
La crítica a la
institucionalización de enfermos psiquiátricos en manicomios comenzó a finales
de la década de los 60, aunque el cierre de camas se fue observando lo largo de
los 80, y sobre todo de los 90, como se puede ver en la siguiente gráfica:
Según un informe de
la London School of Economics and
Political Science (Medeiros 2008), donde pueden encontrar la gráfica
anterior, la desinstitucionalización psiquiátrica tiene tres componentes
principales:
- El traslado de
enfermos desde los centros psiquiátricos a la comunidad.
- La implicación de
los hospitales generales.
- El despliegue de
servicios comunitarios alternativos.
El documento citado recoge
las peripecias de los países europeos para afrontar estas políticas, sobre todo
a partir de la famosa ley italiana 180 del año 1978 que ordenó el
desmantelamiento de las instituciones psiquiátricas. El trabajo admite, sin
embargo, que, a pesar del acierto de esta política, las dificultades en la
operativa de cada uno de los tres componentes citados anteriormente han sido
grandes.
Las bases para la
transformación
En un documento
bastante actual de la Unión Europea (Caldas 2011) se habla de las bases que han
promovido estos cambios tan radicales. Veamos un resumen:
Razones para la desinstitucionalización de enfermos
mentales
|
1.
Mejora
la accesibilidad de los pacientes a los servicios
|
2.
Mejora
la satisfacción de los pacientes
|
3.
Ajusta
los servicios a las necesidades reales
|
4.
Mejora
el continuum asistencial
|
5.
Mejora
la adherencia al tratamiento
|
6.
Reduce
la estigmatización
|
7.
Promueve
la rehabilitación
|
8.
Estabiliza
los síntomas con más facilidad
|
Algunos estudios
muestran que estas políticas "comunitarias" aportan mejoras en el
coste/efectividad, pero este asunto no queda del todo claro, y en todo caso, si
hay algún resultado aislado no es generalizable.
Se ha ido
demasiado lejos?
El profesor de
Psiquiatría Comunitaria del Imperial
College de Londres, Peter Tyrer, en un artículo publicado recientemente en
el British Medical Journal (Tyrer
2011), se pregunta ya en el titular: Se ha ido demasiado lejos con el cierre de
camas psiquiátricas?, y ya ven cómo, desde su experiencia de 45 años de
psiquiatra comunitario, responde sin rodeos: "Yes".
En el Reino Unido se
ha pasado de 155.000 camas psiquiátricas a 27.000, lo que, dice el profesor
Tyrer, es una exageración. Afirma que la situación ha cambiado de "out of sight, out of mind" en el
"out of hospital, do not mind".
La opinión del profesor es que una mezcla, bien diseñada, de servicios
comunitarios y de servicios institucionales de apoyo es necesaria para
preservar una buena calidad de servicios. También admite que añora las antiguas
plantas residenciales de clima balneario.
Estrategias para
desarrollar buenos servicios para los enfermo mentales
Apreciando las
opiniones personales, como las del profesor Tyrer, me parece acertado como
clausura del post, ver las
estrategias que la Unión Europea propone para continuar con las reformas y con
la mejora de los resultados clínicos (Caldas 2011):
1.
Existencia
de una política de salud mental que establezca la visión, los valores y los
principios desarrollados por un plan global.
2. Despliegue
de servicios comunitarios de salud mental y de redes de servicios psicosociales
de apoyo domiciliario y familiar.
3.
Integración
de los servicios de salud mental dentro de los equipos de atención primaria y
despliegue de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales.
4.
Oferta
de servicios institucionales (no comunitarios) especializados para los enfermos
mentales con necesidades más complejas (quizás éstos serían los servicios que
añora el profesor Tyrer). También se reclama una estrategia de mejora de la
atención médica física para los enfermos mentales crónicos.
Discusión
Estas 4 líneas
estratégicas son las principales, según el documento de la Unión Europea,
aunque, como ya intuyen, el informe habla ampliamente de muchos otros aspectos,
también estratégicos, que en este post,
por razón de brevedad, no tienen cabida, como serían la mayor implicación de
los propios enfermos en su proceso terapéutico y rehabilitador, o bien la
necesidad de más investigación y evaluación.
Desde mi punto de
vista, en Cataluña, dentro de las complejidades propias de una transformación
de estas características, los sucesivos planes de salud mental desplegados por
la Generalitat, y que ya comenzaron las Diputaciones a finales de los 70, dan
un cómputo bastante positivo, aunque si se da un vistazo a las estrategias
recomendadas por la Unión Europea, es evidente que no sólo no se puede bajar la
atención, sino que hay muchos campos a reforzar, si lo que se quiere es seguir
mejorando servicios y resultados.
Por mi parte, una
felicitación a los colegas de la salud mental. Tenían un grave problema de
servicios claramente basados en valores medievales, y en pocos años han logrado
un vuelco (a pesar de todas las limitaciones) espectacular, del que todos los
que hoy estamos preocupados sobre cómo podemos reorientar los servicios
sanitarios hacia la cronicidad, tendríamos que aprender, y mucho, y por eso he
creído oportuno escribir este post.
Bibliografía
Medeiros H, McDaid
D, Knapp M and the Mheen Group. Shifting care from hospital to the community in
Europe: Economic challenges and Opportunities. London School of Economics and
Political Science January 2008.
Caldas JM, Killaspy
H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders.
European Union 2011.
Para el próximo
lunes 24 de diciembre les he preparado un
post sobre dos informes de New England y del Lancet críticos con la
práctica de la oncología en el mundo occidental.
