Dicen que el mejor ahorro, en
sanidad, es el del ingreso hospitalario evitable que no se produce, sobre todo
porque el uso de cama de hospital es el recurso sanitario más caro de toda la
oferta sanitaria, pero también porque si una persona, imaginemos que mayor y
con varias patologías crónicas, se puede ahorrar el trance del ingreso, su
salud sufrirá menos situaciones de compromiso. Por este motivo todos los
sistemas sanitarios están muy activos intentando poner en marcha todo tipo de
acciones encaminadas a reducir los ingresos de pacientes crónicos y de
pacientes frágiles.
La Dra. Sara Purdy, médico de
familia y Consultant Senior de la
Universidad de Bristol, publicó, bajo el amparo de King’s Fund, a finales de
2010, un análisis sobre qué actuaciones consiguen reducir los ingresos
hospitalarios innecesarios y cuáles no. El trabajo de la Dra. Purdy se centra
sólo en acciones organizativas tipo hospitalización a domicilio o gestión de
casos, y no incluye, en cambio, situaciones estrictamente clínicas como el
impacto de un nuevo fármaco para el asma.
Véase a continuación cuáles son las
acciones que han demostrado que pueden reducir las hospitalizaciones
innecesarias (para conocer las fuentes de la evidencia se debe consultar el
documento de King's Fund):
1. Atención continuada que
ofrece el propio médico de familia. Hay indicios de que los ingresos
evitables se producen con mayor intensidad a deshoras (noches y fines de
semana) cuando el servicio habitual de atención primaria no está disponible.
2. Hospital a domicilio como
alternativa al ingreso. Estos programas han demostrado que si la elección
de pacientes se ajusta bien, los resultados son comparables a los del ingreso,
aunque a un coste similar o algo inferior.
3. Gestión de casos
específicamente orientada a la salud mental. Los programas de actuación
multidisciplinar en la comunidad son efectivos, sobre todo si se concentran en
los pacientes reincidentes en los ingresos.
4. Promoción del autocuidado.
Parece que si los pacientes crónicos entienden cómo les afecta su enfermedad y
cómo lo deben hacer para salir adelante con los síntomas que les afectan, se
reduce su dependencia de la atención especializada hospitalaria. Según los
expertos, la clave del éxito reside en la elaboración de planes de acción
individualizados.
5. Presencia de médicos senior los departamentos de urgencias de
los hospitales. Los estudios citados muestran que, para ser efectivos,
estos médicos (ya formados) deberían revisar, en un primer estadio, los casos
llegados a urgencias que no han sido enviados por un médico de familia.
6. Intervenciones
multidisciplinares y telemonitorización para los pacientes con insuficiencia
cardiaca. Las intervenciones más efectivas son las que combinan
monitorización de signos vitales con seguimiento telefónico por parte de
enfermeras, acciones que deben formar parte de un plan personalizado con apoyo
de equipo especializado.
7. Integración de la
asistencia primaria y de la asistencia especializada. Para que esta acción
sea efectiva la integración también debe serlo. Es decir, el simple
desplazamiento de especialistas desde los hospitales a los centros de salud no
es efectivo.
En el estudio hay, además, un
apartado para las readmisiones, pero este aspecto ya lo trataré de manera
monográfica otro día.
Lo que se deduce de la lectura
del informe es que en las siete acciones mencionadas anteriormente hay
evidencia de efectividad en la reducción de ingresos hospitalarios
innecesarios, aunque los estudios económicos o bien no se mencionan o los resultados
obtenidos no son suficientemente claros.
Hay otras tres acciones que han
mostrado evidencia de poca o nula efectividad en la reducción de las
hospitalizaciones:
1. Farmacéutico a domicilio para
revisar la comprensión y la adherencia de la medicación
2. Intermediate care: unidades de hospitalización dirigidas por
enfermeras
3. Gestión de casos en el ámbito
comunitario (excepto en salud mental)
De una primera lectura del
informe, resulta decepcionante que la gestión de casos, de tanta actualidad, no
consiga buenos resultados, pero tal como se observa en otros trabajos, se trata
de una cuestión de gradualidad y, por tanto, de recursos: fíjense que un
programa norteamericano llamado Evercare,
de actuación específica de enfermería en las residencias de ancianos, consiguió
reducir las hospitalizaciones a la mitad (Kane 2003), mientras que en el
Hospital de Calella, un programa aún más intenso que Evercare, con evaluación geriátrica y equipo multidisciplinar, de
intervención en las residencias geriátricas, redujo los ingresos urgentes
también de manera muy notable (Díaz-Gegúndez 2011). En cambio en Inglaterra una
actuación más sencilla, sólo de enfermera de gestión de casos (Gravelle 2007)
no consiguió reducir las hospitalizaciones. Hay que tomar nota de que ninguno
de estos trabajos tampoco incluye estimaciones de costes y, por tanto, no se
puede concluir nada sobre su coste-efectividad.
Para terminar esta revisión, me
gustaría compartir un pequeño extracto de las conclusiones de un informe de la
fundación norteamericana "Robert Wood Johnson" sobre el abordaje a la
comunidad de los pacientes con necesidades sanitarias complejas.
"Care Management define intervenciones de enfermería especializada
con apoyo de médico y de equipo complementario. Estos programas CM son mucho
más efectivos que la gestión de casos estándar de seguimiento telefónico de
enfermería generalista desde la atención primaria (...)"
"(...) Uno de los factor de
éxito de Care Management es la
elección de pacientes. Los programas CM de actuación intensiva que agrupan
pacientes de alto riesgo en un solo punto de actuación son muy prometedores.
Estos programas pueden ser una liberación para la atención primaria, en el
sentido de que habría un pequeño número de enfermos muy demandantes que ya no
les distraerían del trabajo habitual."
Bibliografía referenciada anteriormente
- Purdy S. Avoiding hospital admisiones. What does the research
evidence say? The King's Fund. December 2010. Se puede bajar libremente de
internet.
- Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The
Effect of Evercare on Hospital Use.
JAGS 2003; 51:1427-34.
- Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M,
Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluación de un programa de intervenciones en
residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2011; 46:261-4.
- Gravelle H, Dusheiko M, Sheaffer R, Sargent P, Boada R, Pickard S,
Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly
patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data.
BMJ 2007; 334:31-4.
- Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with
complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson
Foundation. December 2009. Se puede descargar libremente.
El próximo lunes 17 hablaré del
papel que juega la asistencia primaria local en la atención continuada de la
diabetes tipo II, y los excelentes resultados observados en la contención de la
tasa de hospitalización innecesaria debida a esta enfermedad. Y lo haré no
tanto por satisfacción, sino porque creo que el modelo de atención de la
diabetes debería ser el espejo para los programas que abordan las otras
patologías crónicas, los cuales, por cierto, no acaban de cuajar.
The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó cómo creían que se podrían mejorar los servicios sanitarios para las personas mayores en la comunidad. Hay que aclarar que los expertos eran ingleses y que el universo del debate era Inglaterra, pero, dadas las semejanzas de los sistemas, pienso que sus opiniones nos deberían ayudar también a nosotros, a saber cómo priorizar mejor los recursos. Las siguientes seis líneas estratégicas están inspiradas en el que, en su día, publicó The Guardian, pero advierto, que han sido reelaborados con cocina propia:
