Camuflajes

Antoni Peris
Derivas de cine

Frecuentemente las enfermedades y los traumas se camuflan, se transforman en síntomas y signos con apariencia de otros sufrimientos, otras situaciones vitales. El clínico requiere experiencia y cierta intuición para identificar las molestias y los dolores presentados por los pacientes, algunos de los cuales los sufren como somatización, mientras que otros más bien los viven como un recurso que les ayuda a superar otros males todavía más dolorosos. 

Decisiones sanitarias “ruidosas”

Pedro Rey
Comportamiento saludable

Daniel Kahneman

Hace unas semanas, Paco Miralles publicó en este mismo blog el post “En medicina hay demasiado ruido”, donde reseñaba el último libro del psicólogo y premio Nobel de Economía Daniel Kahneman (junto a Olivier Sibony y Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Dado que el propio Paco comentaba que el tema del ruido en las decisiones “podría dar para varios posts”, me he animado a hacer una crítica un poco más extensa de lo que podrá encontrar el lector en el libro.

En medicina hay demasiado ruido

Paco Miralles
Nos omnes male

Hace unas semanas acabé el último libro de Daniel Kahneman, que lleva por título Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman es un experto en psicología del juicio y toma de decisiones. Por la extrapolación de sus trabajos al comportamiento de los mercados le otorgaron el premio Nobel de Economía en el año 2002. Su libro anterior, Pensar rápido, pensar despacio, fue todo un éxito y me parece una lectura muy recomendable.

El ejercicio como herramienta de gestión clínica

En la consulta de cualquier internista…

• Don Sebastián (68 años), la hemoglobina glicosilada está en parámetros adecuados. No parece que su diabetes le haya afectado al riñón porque no está perdiendo albúmina. Los controles tensionales son correctos y no se aprecian hipoglucemias en los controles que aporta. Está muy bien controlado.
• ¿Sigo con el mismo tratamiento?
• Sí, repasemos el tratamiento de su diabetes que es el más complejo. Con la insulina mantenemos el mismo esquema que le ha ido tan bien. Se lo recuerdo: de la basal, la de larga duración, se pone 24 unidades, con una pauta fija en las comidas de 8 unidades de rápida y corrige con el esquema que tiene escrito en el informe (no lo reproduzco para no aburrir más). El resto del tratamiento, igual. 
• ¿Y sigo con el ejercicio?
• ¡Claro! Siga caminando por lo menos 45 minutos por el paseo marítimo (los que tenemos la suerte de vivir en una ciudad costera, especialmente Málaga).

"Machine learning" y práctica clínica

@varelalaf

El machine learning es una rama de la inteligencia artificial que se basa en la idea de que los sistemas pueden aprender, identificar patrones y tomar decisiones con la mínima intervención humana, como ocurre, por ejemplo, con las previsiones del tiempo. Cuando yo era pequeño, los hombres del tiempo (entonces no había mujeres en estos menesteres) dibujaban las líneas isobaras en una pizarra donde hacían predicciones contando sólo con su experiencia y los cuatro datos que les llegaban desde los observatorios meteorológicos. Ahora, como que las previsiones las hacen los modelos, los meteorólogos se han convertido en comunicadores que tienen tiempo para comentar las fotos que les envían los espectadores, además de concienciar al personal sobre los efectos de la contaminación y del cambio climático.

Los tratamientos, a prueba

El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).

El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".

Tolerar la incertidumbre: la revolución pendiente

Arabella Simpkin (Harvard Medical School) y Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicado "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un artículo que me ha parecido inspirador para seguir con el discurso que abrí en "Contra la medicina de manual", a raíz de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen y Joshua Kosowsky.

"A pesar de que los médicos —dicen los autores— saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".

Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.

Contra la medicina de manual

"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.

Nuevo curso online de gestión clínica

Es para mi un placer presentarles el curso “Gestión Clínica. Bases, Avances y Retos”. En él he puesto mi experiencia profesional como médico, gestor y docente. Les invito a hojear su programa, revisar contenidos y observar la dinámica docente. Verán como les convencerá. 

Clicar aquí para ver el programa del curso

Si les gusta su trabajo clínico, si desean tener más instrumentos y conocimientos para mejorar sus resultados, si ya se han dado cuenta de que deben implicar más a sus pacientes en el proceso clínico, si creen en el liderazgo profesional y en el trabajo en equipo, entonces no lo duden, este es su curso. Estoy convencido de que le van a sacar provecho.

Posted by Jordi Varela, editor

Hago luego existo o el sesgo de intervención en medicina

Esta semana, gracias a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descubierto la reciente publicación de "Ending Medical Reversal" (acabando con la reversión médica). El libro se refiere a situaciones en las que nuevos estudios más robustos que los preexistentes contradicen los estándares de prácticas comúnmente aceptadas, que ahora se han demostrado ineficaces o incluso perjudiciales.

Algunos recordaremos ejemplos vividos como el uso de proteina C activada en la sepsis, la quimoterapia a altas dosis combinada con autotrasplante de células madre en cáncer de mama metastásico, la aprotinina en cirugía cardíaca, o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas. Todas ellas se utilizaron durante años hasta demostrarse que eran nocivas.

No he podido leer el libro todavía, pero sí un informe del mismo autor, el Dr. Vinay Prasad en Mayo Clinical Proceedings en el que expone su vasta investigación. A lo largo de diez años, se publicaron 363 estudios que evaluaban prácticas establecidas, de las cuales 146 (40%), entre 12 y 19 al año, fueron revocadas (1). El autor explica en el siguiente video que dichas revocaciones suelen producirse tras la adopción precipitada de nuevas terapias basada en estudios incompletos o inadecuados.

¿Es posible evaluar la calidad democrática de la gestión clínica?

La gestión clínica es un concepto polisémico, con tantas definiciones como las diversas alineaciones que los aficionados al fútbol pueden hacer en referencia a su equipo predilecto. Cuando cuesta definir algo quizás se puede tratar de identificar cuáles son los elementos esenciales. Para mí está claro que la gestión clínica implica grupos de profesionales y no se entiende sin tomar decisiones. Así, la gestión clínica se podría definir como la forma en que los grupos de profesionales toman decisiones.

Los politólogos nos enseñan que la esencia de la democracia la encontramos en la manera de tomar las decisiones ante problemas complejos. Es una simplificación pensar que la democracia es, simplemente, el gobierno de las mayorías (me parece que todo el mundo estará de acuerdo en que la gestión clínica no es un problema de "mayorías"). La esencia de la democracia radica más en el método (participación) y en la actitud (en la garantía de no arbitrariedad y en el respeto a las minorías). Y en el caso de la gestión clínica, todo ello nos debe llevar a analizar de qué manera abordamos las incertidumbres.

Instrumentos básicos para la gestión clínica

Para la elaboración de este post he elegido 9 referencias bibliográficas que, en mi opinión, han sido hitos claves para el desarrollo de metodologías e instrumentos que han conformado la gestión clínica tal como la entendemos hoy. Para hacerlo más comprensible, he enmarcado estos hitos dentro de 5 periodos relevantes: la introducción de los conceptos de calidad en la década de los 60, los protocolos en la de los 70, el consenso en la de los 80, la evidencia en la de los 90 y la seguridad de los pacientes en la primera década del siglo XXI.

Calidad

Avedis Donabedian publicó "Evaluating the Quality of Medical Care" en 1966*, documento que sentó las bases para la introducción de metodología evaluativa en la práctica médica, hasta entonces un asunto reservado y oscuro. Los tres conceptos propuestos por Donabedian: a) acreditación de estructuras, b) evaluación de indicadores de proceso, y c) evaluación de indicadores de resultados; han sido extremadamente útiles para la modernización de los servicios sanitarios. Años más tarde, el mismo autor publicó en Science "The quality of medical care", artículo que difundió el interés por la medición de la calidad a todo el universo de la práctica clínica, más allá del ámbito estricto de la salud pública y de la administración sanitaria.
* El link lleva a una reedición de 2005, ya que el original no está disponible.

Gestión clínica moderna: los fundamentos

En las últimas décadas, la gestión clínica ha tenido un par de disrupciones conceptuales que han ido generando interés por el acto asistencial como objeto de estudio. La primera de ellas fue cuando, a principios de los 90, Muir Gray, David Sackett y un grupo de epidemiólogos británicos bajaron la epidemiología clínica desde la academia a la consulta y desarrollaron la medicina basada en la evidencia; y la segunda surgió cuando los gobiernos y los profesionales sanitarios fueron conocedores de la capacidad de hacer daño que se derivaba del trabajo clínico. El informe "To err is human" del Institute of Medicine de finales de 1999 dio el pistoletazo de salida de los programas de seguridad de pacientes. Ahora, en la segunda década del siglo XXI, a partir de aquellos fundamentos (evidencia + seguridad), todo el interés está puesto en saber qué valor aporta la práctica clínica a la salud de las personas.

Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna

Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.

La exploración física se reivindica

El síndrome vestibular agudo, caracterizado por mareo, náusea y vómito, a menudo se debe a una neuritis local del oído interno, a pesar de que el médico no puede olvidar de que en estas sintomatologías debe descartar el ictus vertebrobasilar, una etiología menos frecuente, pero lógicamente bastante más grave. He elegido esta afección debido a que el neurólogo David Newman-Toker de Johns Hopkins (y su equipo) han sistematizado HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploración que no requiere nada más que un poco de oficio básico de neurólogo: a) se pide al paciente que mueva la cabeza mirando fijamente la nariz del observador, b) se valora el nistagmus en la mirada lateral, y c) se tapa un ojo del paciente con la mano mientras el otro mira fijamente la nariz del observador y después se destapa repentinamente. Entendiendo que los médicos de familia y los médicos de urgencias saben hacer (y probablemente hacen) la exploración neurológica esencial ante un síndrome vestibular persistente, deberían tener presente que el estudio publicado por el equipo de Newman-Toker en la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrado un 100% de sensibilidad y un 96% de especificidad para descartar un ictus vertebrobasilar en personas con síndrome vestibular agudo, unos valores que superan los de la resonancia magnética nuclear.

La gestión clínica: ¿estamos hablando de un tema político-sindical?

Me ha parecido de interés introducir esta cuestión ya que, en estos momentos, nuestro nivel de perplejidad seguramente se incrementa cuando observamos (o sufrimos...) como se están abordando ciertos temas que, en principio, calificaríamos como meramente técnicos. Por motivos profesionales, he realizado una reciente inmersión en el abordaje de la gestión clínica (GC) en distintas regiones de España, y al profundizar en la temática uno no puede dejar de asombrarse ante lo que acontece. Resumiendo la situación: nos encontramos con que una administración sanitaria que propone, de una forma más o menos reglamentada, el desarrollo de programas de gestión clínica, a partir de aquí se ha de enfrentar con una fuerte oposición político-sindical que acusa a gestores y profesionales de “privatizadores”. Sinceramente desconozco los orígenes, pero es de suponer que algo no se ha hecho bien entre las varias partes implicadas.

4 hábitos de las organizaciones sanitarias de alto valor, según Richard Bohmer

En un artículo en Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentaba los tres pilares de la gestión clínica moderna (ver post: La gestión clínica como motor de cambio). Me gustan las aportaciones de Bohmer porque siempre mira como puede hacer bajar los conceptos al mundo real, por lo que me ha parecido oportuno comentar otro trabajo de él, éste publicado en NEJM, The four habits of high-value health care organizations, donde plantea una cuestión bien lógica: si se quieren fomentar las prácticas clínicas de valor, se deberá contar con organizaciones sanitarias también de valor y, por este motivo, el autor ha estudiado las formas de trabajar de las instituciones sanitarias norteamericanas que están presentando los mejores resultados en efectividad clínica y costes (haciendo referencia a los outcomes de Michael Porter), y ha extraído 4 hábitos que, según él, deberían ser exportables:

La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer

Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".

Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).

+ listos + conectados = + efectivos

La factoría Michael Porter acaba de editar otro documento antológico, en este caso para la industria; y la cuestión que en él se plantea es primordial, el de la interconectividad de los productos. Según los autores, el principal valor que las industrias del siglo pasado transmitían al consumidor era el de la calidad, o el de la perdurabilidad, o el de las prestaciones de sus productos; pero con la irrupción de los ordenadores, el valor de la adaptación a las circunstancias fue tomando fuerza. Los coches híbridos y la robótica serían ejemplos. Pero Porter y Heppelmann explican que ahora los productos, además de ser inteligentes, deberían llevar incorporada la interconectividad de origen, y defienden que éste será en el futuro el valor diferencial para la competitividad.

"Los productos inteligentes e interconectados -afirman los autores- cambiarán la percepción que los consumidores tienen de ellos, pero también lo harán las reglas de juego de la competitividad, por lo que la industria se verá afectada por este nuevo escenario. La nueva ola de las tecnologías de la información originará mejoras disruptivas en las capacidades de los productos y de sus prestaciones, lo que se traducirá en cambios radicales en el mundo de la economía y en el de las relaciones humanas".

Liderazgo: dificultades y retos

Los gerentes de los consorcios del National Health Service parecen ahora una especie en extinción, dicen los de King's Fund. Los políticos les han exigido recortes, y ellos han sufrido mucho para conseguir que sus centros mantengan los niveles asistenciales requeridos. La consecuencia: un degoteo de gerentes de primer nivel que han ido desapareciendo del sistema público.

En el primero de los documentos de referencia, aquel que tiene por subtítulo "No más héroes" (el de color verde), se describe el estilo de lo que debería ser un nuevo liderazgo, más allá del cumplimiento preceptivo de los objetivos de los de arriba. Los gerentes, se dice en el texto, de cara adentro son esenciales para conseguir que médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios puedan hacer su trabajo con calidad. El nuevo liderazgo ya no debería corresponder sólo al gerente, la heroicidad ya no tiene sentido. Por ello ahora hace falta que haya líderes por toda la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos y que, sobretodo, sepan implicar a los profesionales en la gestión de los recursos, pero que también favorezcan la participación de los pacientes en las decisiones que les afectan.

MBE: la hora de la crítica

Esta semana excepcionalmente he elegido dos tweets porque cuando les seguía la pista por separado me dí cuenta de que estaban relacionados a través de un debate originado en las páginas de BMJ, y por ello me pareció que era más esclarecedor presentarlos juntos. Estoy seguro de que cuando hayan leído el post entero me darán la razón.

Evidence based medicine is broken | BMJ http://t.co/EwoL3CxNPt
— Tessa Richards (@tessajlrichards) enero 3, 2014

El Dr. Des Spence, un médico de familia escocés, es el redactor de un artículo publicado en la sección "From the frontline" del BMJ, revista de la que Tessa Richards, la autora del primer tweet seleccionado, es editora senior." La MBE dio un giro, afirma el Dr. Spence, cuando la industria farmacéutica entendió que sus principios y métodos eran más una oportunidad que una amenaza, y por eso hoy se ha convertido en una arma cargada apuntando a la sien del médico.