Planificación proactiva del alta desde el ingreso

Para promover la recuperación del paciente durante la hospitalización parece lógico concentrar esfuerzos en las cuestiones relacionadas con la enfermedad aguda que precipitó el ingreso. Sin embargo esta atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. Sabemos que aproximadamente una quinta parte de los pacientes dados de alta en Estados Unidos (aquí la cifra es claramente inferior) reingresan antes de 30 días, pero lo que sorprende es que según un análisis de los patrones de rehospitalización de Medicare entre 2003 y 2004, sólo en un 29% - 37% de dichos reingresos la causa coincide con la de la hospitalización índice (1).

Decálogo para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

1. Reducir hospitalizaciones potencialmente evitables

La hospitalización potencialmente evitable es un indicador que evalúa la capacidad de la atención primaria para evitar situaciones clínicas que requieren hospitalización, o bien para resolver las situaciones en estadios iniciales. En el supuesto de que los territorios que hospitalizan más la casuística evitable se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de un hospital de 500 camas lleno todo el año, y ello sin afectar la calidad asistencial.

En el ppt se puede ver un trabajo de King's Fund, liderado por la Dra. Sarah Purdy, en el que se muestran las actuaciones que han demostrado que pueden reducir hospitalizaciones, de las cuales me gustaría destacar la atención continuada que ofrece el propio equipo de atención primaria, la potenciación del auto-cuidado y la presencia de médicos "senior" en las puertas de las urgencias de hospital.

2. Mejorar la gestión de camas

Las estancias hospitalarias en exceso, una vez se ha ajustado por complejidad, son un indicador que mide la eficiencia interna de los hospitales para gestionar camas. En el supuesto de que los hospitales que gestionan las camas con menos eficiencia se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de 725 camas, y ello sin afectar la calidad asistencial.

3. Potenciar la ambulatorización de los procesos quirúrgicos

La cirugía ambulatoria está implantada en todos los hospitales, pero no todos la impulsan con la misma intensidad. En el supuesto de que los hospitales que tienen tasas de sustitución más bajas se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de al menos 50 camas.

4. Reducir las actuaciones desproporcionadas en oncología e impulsar la atención paliativa

En el año 2011 aparecieron dos informes, uno de "Lancet Oncology Commission" y el otra del New England, en los que, empujados por los propios oncólogos firmantes, se reclama más responsabilidad en la aceptación de evidencias "subóptimas" y se pide combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste. También se dice que proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, mucho más necesarias para los enfermos. Y para terminar este punto, destaco un consejo práctico: "Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día".

5. Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados

En el año 2011 también se publicaron dos meta-análisis que afirman que la evaluación geriatría global mejora la probabilidad de sobrevivir y de retornar al domicilio por parte de los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgencia, y que para estos pacientes, las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales. Con esta evidencia, todos los hospitales deberían repensar la organización interna y reorientarla hacia la atención a la fragilidad en las fases agudas y de descompensación.

6. Reducir la tecnificación desproporcionada de final de vida de los pacientes crónicos y frágiles

La proximidad de la muerte es el trazador principal de los costes sanitarios, y en el ppt se pueden ver resultados procedentes de The Darmouth Atlas en los que hay un hospital universitario, NYU Medical Center, donde casi el 65% de los pacientes con condiciones crónicas, en sus últimos 6 meses de vida, han consultado 10 o más especialistas, y que un 35% de ellos han muerto en el hospital habiendo sido ingresados ​​en camas de críticos.

7. Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes

Todo el mundo está convencido de que la petición de pruebas, sobre todo las de laboratorio, es un desorden. Para ilustrar esto, en el ppt se muestran tres trabajos, en el primero se revisan 6.007 altas de hospital, y se concluye que las pruebas innecesarias que se pidieron durante las estancias de estos pacientes subieron a 1 millón de dólares. Otro es un trabajo canadiense de base poblacional que determina que el ahorro de Eastern Ontario por el concepto de pruebas redundantes de laboratorio podría alcanzar los 36 millones de dólares canadienses. En el ppt también se puede ver un meta-análisis de "Ottawa ankle rules", un protocolo sencillo de exploración del tobillo en urgencias, que podría ahorrar hasta un 40% la petición de radiografías.

8. Reducir readmisiones y visitas sucesivas innecesarias

No hay datos específicos, pero es un clamor que las consultas externas de hospital están sobredimensionadas en el seguimiento a largo plazo de personas que en algún momento de su vida fueron tratadas por algún proceso clínico significativo. Y este sobrediamensionament conlleva un consumo desorbitado de pruebas desproporcionadas por la naturaleza del seguimiento.

En cuanto a los reingresos, en el ppt hay un extracto de un informe de "The Commonwealth Fund" sobre las características de los 4 hospitales estadounidenses con tasas de reingresos más bajas. Este informe es, en sí mismo, una visión de reorientación de los hospitales hacia el abordaje de la cronicidad.

9. Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes

Los tres ejemplos que muestra el ppt no se basan en revisiones complejas de guías de práctica clínica. Fíjense que tanto el fast-track de cirugía colo-rectal, como la prevención de bacteriemias por catéteres o la gestión de antibióticos basado en la formación personalizada, son tres programas que se caracterizan porque proceden de iniciativas de los profesionales, y que su característica más relevante es que estos profesionales se implican en el refuerzo de protocolos para mejorar los resultados clínicos y los costes.

10. Aumentar la seguridad clínica

Hoy en día todos los hospitales han desplegado programas de seguridad clínica "estructural": lavado de manos, identificación de pacientes, chek-list quirúrgico o registros de incidencias, entre otras iniciativas. No tenemos cifras locales del estilo de las que hemos visto a los americanos o a los ingleses, pero seguro que las nuestras son comparables a las de ellos. Por ejemplo, en la presentación del proyecto "Esencial" (07/03/13) Chris Spry nos explicó que el Reino Unido, en 2012, hubo 70 intervenciones quirúrgicas en el lado equivocado. Nosotros no disponemos de este tipo de datos, y esto es una carencia que deberíamos resolver.

Pienso que el próximo reto de la seguridad clínica es el abordaje de la seguridad inherente a la práctica de cada profesional en particular, pero no veo el clima demasiado preparado para avanzar en este aspecto.

A modo de conclusiones

Del decálogo sugerido destacaría algunas recomendaciones que van implícitas en él, la primera de las cuales sería la necesidad de aumentar la capacidad preventiva y resolutiva de la atención primaria para mantener alejados de los hospitales a los pacientes crónicos y a los pacientes frágiles, otra sería poner sentido común a la terapéutica oncológica, además de evitar la tecnificación desproporcionada de los periodos de final de vida. Tampoco hay que olvidar que la implicación de médicos y enfermeras es clave para la mejora de resultados, como hemos visto en ejemplos como el fast-track. Y para terminar, después de haber puesto manos a la obra en la seguridad clínica estructural, creo que ahora toca afrontar la seguridad clínica que ofrecen los propios profesionales, asunto espinoso pero imprescindible.

Para el próximo lunes 6 de mayo tengo previsto hablar de las prácticas clínicas que aportan poco valor o ninguno.

A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

Las readmisiones (II) ¿Cuáles son las experiencias que están dando resultados?

Los “Servicios de Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010, como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado, parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser fructífero.

Del documento me ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.

Modelo 1: enfermo muy complejo, actuación intensiva

Transitional Care Model

Este modelo va orientado a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención consistió en:

• Enfermeras con experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos dos meses

• Visitas diarias al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de al menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta

• Disponibilidad telefónica

Resultados del ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.

Modelo 2: enfermo complejo, actuación ligera

Care Transitions Intervention

En otro ensayo clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de Naylor. La intervención consistió en:

• Enfermeras con formación específica en coaching (con recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los síntomas de las enfermedades)

• Visitas al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de una visita durante los tres primeros días después del alt

• Programación de tres llamadas telefónicas de seguimiento 

Con este programa cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de 180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.

El documento del "Congress" considera que este formato light del Transitional Care Model está extendido a 140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos ahorros de 4 M $.

Modelo 3. Enfermo complejo, actuación de coordinación (experiencia local)

Programa Pre-Alt

Si tuviera que categorizar el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna, en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana del informe del "Congress", lo definiría como "Care Transition Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes características: 

• Enfermeras hospitalarias gestoras de casos

• Identificación de pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz

• Notificación de la previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta

• Gestiones imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional (normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las primeras 24/48 horas después del alta

En nuestro modelo, con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.

Discusión

Los programas de transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.

Los hospitales, mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.

Si se quiere hacer un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar la ambulancia e ir a urgencias.

Bibliografía citada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F, McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Para el próximo lunes 22 de octubre he preparado un post sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.

Las readmisiones ¿Cuáles son las mejores políticas para reducirlas?

Para elaborar el post de las readmisiones he elegido tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.

Primera publicación

Según este artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto, el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.

Con este nuevo modelo de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente disminución de las admisiones de pacientes.

Por otra parte, en el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa "bundle" para procedimientos quirúrgicos. Este pack (o bundle) incluye la admisión inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.

Segunda publicación

Según los dos médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30 días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una buena accesibilidad al hospital.

"Como clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".

"La nueva política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance, y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son parte de sus responsabilidades".

Tercera publicación

Este informe de "The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones más bajas:

• Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones bajan.

• Utilizan ampliamente tecnología de la información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada.

• En el ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.

•  Educan a los pacientes y sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada uno de los temas importantes.

• Mantienen una línea caliente con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.

•  Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial.

Discusión

Las readmisiones hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser un buen instrumento para los últimos.

Creo que los médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una lástima que allí no se sea más efectivo.

Pero pienso que la solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.

Bibliografía citada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes complejos, como "Multifit for patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más complejo) o "Care Transition Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones en EEUU.