Es un placer cerrar el año en este blog refiriéndome no sólo a una de las mejores obras del año, pero también a una película que puede todavía verse en la cartelera. La muerte de Luis XIV, además de ser la cinta más accesible del inefable Albert Serra, es una obra bella, sensible y vinculada absolutamente a la intención de estas líneas.
Al inicio de la película, el Rey Sol contempla, ya sentado en una primitiva silla de ruedas, el único exterior que veremos en toda la obra y el último que él verá. Testigo del poder terrenal, el paisaje que contempla el monarca se ve como un sueño que precede al que se convertirá en la pesadilla de sus últimos días. A partir de allí su autonomía se va limitando y su poder se desvanece. El rey deja de ser todopoderoso y pasa a ser un paciente débil e indefenso.
La calidad de un producto es una cuestión subjetiva. Supongamos que un grupo de personas discute sobre la calidad de un coche. En la conversación aparecerán conceptos como: consumo, rendimiento, diseño, seguridad, prestaciones o durabilidad. La reunión, seguramente, acabará en desacuerdo, porque cada persona tenderá a juzgar la calidad del vehículo según su manera de ver las cosas. Si para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios, donde la percepción es la clave.
Por este motivo, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, pensó que si lograba unir la excelencia de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces su institución sería imbatible. Con esta visión creó un nuevo impulso basado en la siguiente definición: "La experiencia del paciente se personaliza en cualquier profesional y se concreta en cualquier detalle que cada enfermo percibe desde el ingreso hasta el alta." En la misma línea, Peter Pronovost, un intensivista experto en calidad de Johns Hopkins, defiende que es un error que los hospitales centren esfuerzos en las encuestas de satisfacción, dice que, por el contrario, les sería más provechoso preguntar a ciertos pacientes seleccionados qué propuestas harían por mejorar la experiencia durante la hospitalización. En Johns Hopkins así lo están haciendo, y dicen que las ideas que transmiten ciertos pacientes les están forzando a hacer cambios estructurales que mejoran directamente la calidad de sus servicios.
Lo avisaba la joven Cecilia a sus 13 años en la genial película de Sofía Coppola, basada en la novela homónima, “Las vírgenes suicidas”:
-Obviamente doctor, usted nunca fue una niña de 13 años.
Es evidente que la depresión en niños y adolescentes es una importante causa de discapacidad y genera un gran sufrimiento a la persona y a todo su entorno, por lo que requiere de un manejo específico y adaptado a las necesidades de esa edad. Basándose en la gravedad de esta patología, la disponibilidad de herramientas de cribado eficaces en la detección de depresión y de un tratamiento que mejora el pronóstico, la United States Preventive Task Force recomendó en 2009 el cribado de depresión para todos los adolescentes en un entorno médico e integrado con los servicios de salud mental, a pesar de no disponer de ensayo previos que justificaran esta intervención.
No hace demasiado escribí sobre Ian Harris, un traumatólogo australiano, después de haber leído su libro "Surgery, the ultimate placebo". Recuerdo que Harris defiende el rigor en las indicaciones quirúrgicas tras haber observado que más de la mitad de la cirugía que se practica no tiene suficiente apoyo de evidencia científica consistente. Ahora he terminado el libro "Do no harm" traducido al castellano por "Ante todo no hagas daño", de Henry Marsh, un neurocirujano inglés en el dintel de la jubilación, y me veo inmerso inevitablemente en la comparación entre los dos textos: el primero, el de Harris, es un ensayo escrito por alguien que ama la cirugía y que cree que demasiado a menudo se practica con escaso rigor, mientras que el segundo, el de Marsh, es una biografía de gran nivel literario, no en vano ha recibido varios reconocimientos, elaborada a partir de las notas que el cirujano ha ido tomando a lo largo de su carrera. Marsh, como Harris, es un apasionado de su trabajo, pero su aportación literaria no procede de la exaltación científica sino de los aprendizajes que ha sacado de los propios errores. El veterano neurocirujano inglés no ha publicado ninguna investigación reveladora, no ha liderado ningún descubrimiento innovador. Su honestidad y sus manos son su fuerza.
Están por ver los efectos y la magnitud que tendrá la ola
de populismos que se alza a ambos lados del Atlántico y del eje político derecha-izquierda. El ministro de salud griego fumando en rueda de prensa o el prometido "repeal and replace" de Trump con el Obamacare son breves muestras de lo que está por venir.
Según Wikipedia, el concepto de populismo deriva de pueblo y literalmente denomina a la estrategia de las corrientes políticas que buscan el apoyo de las clases populares. A pesar de la tendencia huidiza (casi enfermiza) a
afrontar la realidad, tarde o temprano, populistas de derechas y de izquierdas
se verán obligados a tomar decisiones que no resultaran simpáticas al pueblo.
Premonitoriamente, la OMS publicó en 2005 el
resultado de la deliberación de expertos en política sanitaria sobre las
lecciones aprendidas en la implantación de reformas impopulares en salud pública justo antes de la severa irrupción de la crisis económica de 2008.
Cerrar camas y hospitales en Austria y Holanda, prohibir o restringir el
consumo de alcohol y tabaco en Bélgica, Irlanda, Malta, Noruega y Finlandia o
introducir y ampliar copagos en Eslovenia fueron las experiencias de las que se
extrajeron los aprendizajes. Se reconoce que las razones que justifican estas
decisiones no son comparables. No es lo mismo reducir la oferta sanitaria para disminuir el gasto, que prohibir fumar en bares y restaurantes. Sin
embargo, la similitud en los efectos negativos que tienen sobre la opinión
pública justifica que sean analizados conjuntamente.
El futuro de la atención sanitaria es un tema que se reproduce de una manera iterativa en muchos debates. Las visiones más académicas o las que parten de la observación de la realidad tienen elementos comunes. El número de profesionales (se necesitarán más médicos y enfermeras, se afirma con rotundidad), hasta qué punto se reducirá el peso del hospital y ganarán protagonismo las intervenciones en la comunidad, la educación sanitaria de la población es muy importante o de qué manera vamos a hacer sostenible un sistema que ha aportado mejoras relevantes durante los últimos años, pueden ser ejemplos de estos lugares comunes de todos los debates.
Todos hacemos predicciones sobre el futuro y cuando las hacemos solemos evidenciar un par de puntos débiles: de un lado muy a menudo partimos de "prejuicios" (según el diccionario de la RAE: Acción y efecto de prejuzgar / Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal) y por el otro nos basamos demasiado en las "suposiciones" (suponer que todo debe evolucionar y que no habrá disrupciones y, muy importante, que sin preguntar ya se sabe el punto de vista del paciente / ciudadano). Hablar del futuro es un poco aventurado. Y al final en muchos de estos debates se proponen más soluciones que no preguntas. Marina Garcés sugiere que, a veces, vale la pena decir "No lo sé". Un "no lo sé" que no quiere decir ignorancia. Un "no lo sé" que significa dar un paso atrás para analizar los problemas con una mirada crítica (conferencia de M. Garcés "inacabar el mundo", en el CCCB, febrero 2016), este espíritu crítico rezuma en todos los capítulos de su magnífico libro "Fuera de clase" (Arcadia, 2016).
Frederic Laloux, en "Reinventar las organizaciones", un libro revelador, al menos para mí, nos invita a repensar la forma en que gestionamos las empresas. La era de internet -dice- ha precipitado una nueva visión del mundo que contempla la posibilidad de una inteligencia distribuida en vez de una jerarquía vertical. Según Laloux deberíamos ser capaces de inventar una forma de trabajar juntos más poderosa y más significativa si cambiásemos nuestro sistema de creencias.
En la primera parte del libro, el autor hace un análisis evolutivo de la forma en que los humanos organizamos las empresas, que me ha parecido colorida y clarividente, y por eso he preparado un resumen (para más detalles recomiendo ir a las tablas que están al final de los capítulos 1.1 y 2.3):
Organizaciones Rojo-Impulsivo
Basadas en el miedo. Apropiadas para situaciones caóticas. Manda el más fuerte que a la vez es quien distribuye el trabajo. Las retribuciones están marcadas por el dueño. Ejemplos: las tribus, la mafia.
Es bien conocido que el presupuesto destinado a los servicios de salud ha soportado una reducción acumulada bestial en los últimos años. Es un hecho no deseable, pero no se puede negar el mérito de haber sufrido y de haber resistido el recorte, los profesionales en primera instancia y los usuarios en su propia piel. Triste pero meritorio.
El presupuesto de salud difícilmente será mucho mejor a corto-medio plazo pues la coyuntura es la que es y por definición el déficit público tiene techo. Lamentarnos de que no se han gestionado bien los recursos durante las "vacas gordas" ahora no conduce a nada. Aunque parezca una contradicción, la gestión del gasto no se podrá mejorar si el sistema de salud y los usuarios, juntos, no somos capaces de limar los costes evitables y que nos lastran. Sólo así podremos liberar recursos y destinarlos a hacer más eficiente el sistema.
"Humanizar la UCI" (HU-CI) es un proyecto que impulsa la atención a los aspectos humanos de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, promoviendo debates a tres bandas: pacientes, familiares y profesionales. El proyecto, de casi tres años de vida, cuenta con el liderazgo del Gabriel Heras, médico intensivista del Hospital de Torrejón, además del apoyo incondicional de un grupo de enfermeras. El mensaje de HU-CI está teniendo un gran eco, aunque a sus promotores no les será fácil vencer las fuertes inercias de circuitos y normas basados en la supremacía de la tecnología, y lo que es peor, en el pensamiento burocrático profesional. Les invito a disfrutar del monólogo del Dr. Heras para que confirmen la fuerza de su mensaje:
Sigamos sin salir de casa. Recuerdo un "tweet de la semana" de Jordi Varela donde introducía la experiencia de Buurtzorg Netherlands, la empresa holandesa de atención a domicilio, analizada como un caso de éxito por King’s Fund. Recientemente él mismo, en una jornada de la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria, nos acercaba la experiencia a través de su Director General, Jos de Blok, como paradigma de innovación de éxito. Veamos el porqué.
James McCormack, un profesor de farmacia de la British Columbia University, en su canal de youtube, ha colgado un videoclip que adapta la canción del grupo Travelling Wilburys, "End of the Line", para convertirla en "End of the Guidelines". El video empieza con la escena de "La vida de Brian" donde el falso Jesucristo, el actor Graham Chapman, se dirige a sus seguidores desde la ventana de su casa para decirles: "Estáis equivocados. No tenéis ninguna necesidad de seguirme. No debéis seguir a nadie. Sed vosotros mismos. Cada uno de vosotros es una persona distinta."
Cuando abordamos temas
relacionados con el futuro, siempre se impone la prudencia, y más en el momento
actual, en el que estamos viviendo un alto nivel de incertidumbre.
La frase de referencia en
este tema es la que se atribuye a Abraham Lincoln: “La mejor manera de predecir
el futuro es creándolo”, me parece especialmente acertada para introducir un
interesante artículo publicado en el newsletter del Medical Futurist, el blog
de Bertalan Mesko: “Chicos, por favor escoged Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas para vuestro futuro”. El acrónimo en inglés de estas
disciplinas es STEM.
El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.
Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.
Desde hace más de treinta años que la
mayor parte de organizaciones sanitarias se preocupan y revisan las puntuaciones que los pacientes les otorgan en función de
su grado de satisfacción. Al situarnos en la perspectiva de
la atención centrada en el paciente, hace falta observar con mayor detenimiento
sus interacciones con la
organización y conocer con detalle sus experiencias en los diferentes momentos del proceso (ingreso, atención integral, tratamiento, seguimiento
tras el alta).
Las encuestas de opinión han demostrado ser una herramienta valiosa para medir la satisfacción del paciente, pero no necesariamente llegan al corazón de su experiencia, ya que no evalúan aspectos importantes de ésta. Así, miden la capacidad de respuesta de los profesionales en determinados puntos del proceso de atención, pero no captan cómo se ha sentido el paciente durante el ciclo completo. Miden su satisfacción y la de sus familiares en relación a la comunicación, pero no son capaces de captar el impacto que puede haber tenido la mala comunicación, generadora de confusión o ansiedad. Miden la continuidad en la atención, pero no captan las ineficiencias del sistema o duplicidad de pruebas que retrasan el diagnóstico o el tratamiento.
El Profesor Ian Harris, autor del libro, "Surgery, the ultimate placebo", es un traumatólogo que dirige una unidad de investigación focalizada en los resultados de la práctica quirúrgica en Sidney. Harris dice en la introducción del libro: "La falta de evidencia permite que los cirujanos practiquen técnicas por la sencilla razón de que siempre se han hecho, porque las aprendieron de sus mentores, porque están convencidos de que aquello funciona o simplemente porque las hace todo el mundo. Es más fácil no tener problemas si te comportas como la mayoría de los colegas. Mi argumento -afirma el autor- es que confiar en la tradición y en las percepciones a menudo conduce, en términos de efectividad clínica, hacia resultados nada convincentes."
Efecto placebo
Hace escasamente un siglo que los cirujanos practicaban sangrías para tratar personas que tenían enfermedades o manifestaciones tan diversas como neumonía, cáncer, diabetes o ictericia. La sangría reunía todos los requisitos de un buen placebo: era una técnica invasiva, dolorosa, drástica y estaba basada en razonamientos pseudocientíficos. Dice Harris que, muchos de los que se ríen de la falta de consistencia y del riesgo real que la práctica de las sangrías comportó para la humanidad desde las civilizaciones mesopotámicas hasta bien entrado el siglo XX, cuando les demuestras que hay evidencias de que lo que hacen no responde bien a evaluaciones metodológicamente sólidas, se defienden con argumentos como que aquello siempre se ha hecho de aquella manera, asumiendo, a partir de observaciones personales, relaciones de causa-efecto que no están probadas.
Cada vez es más frecuente que los médicos de familia tengan acceso a los datos de control asistencial del contingente de pacientes que tienen asignado. Estos datos, junto a los de balance económico, se encuentran alojados en potentes sistemas de información de cada proveedor de salud y de cada centro de atención primaria, como ocurre en cualquier empresa.
Los responsables de la gestión de los centros son conocedores de que durante el primer trimestre del año se formaliza el acuerdo de gestión entre cada centro y la administración con el objetivo de establecer la llamada función de producción salud fijando las metas de las variables relativas a los indicadores seleccionados y el presupuesto para llevarlas a cabo.
Es la gerencia de cada institución quien decide esa asignación de recursos que una vez sentenciados suele provocar una sensación de injusticia generalizada. La buena noticia es que esa sensación agridulce puede tener solución: aunque la respuesta más que probable sea “depende” y no consigáis mejorar el capítulo de ingresos, os invito a que superéis el halo enigmático de Replicante de vuestro gerente y le preguntéis simplemente cómo se realiza el reparto presupuestario.
La medicina basada en la evidencia ha introducido rigor en la práctica clínica, pero, a pesar de los logros conseguidos, veinte años después de su nacimiento observamos que ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.
Algunas propuestas para avanzar desde la MBE a la MBV:
Democratizar la pregunta que va a dar origen a la investigación. La sociedad, los clínicos y los enfermos afectados deberían participar, junto con los investigadores, en las priorizaciones y diseños de outcomes de los proyectos de investigación.
Potenciar los estudios de coste-efectividad, lo que significa que la ciencia debería salir más de los parques de investigación para analizar el impacto comunitario de sus hallazgos.
Las guías de práctica clínica deberían dar entrada a la decisión clínica compartida.
Las habilidades clínicas de cada profesional se deberían evaluar periódicamente, para así poder ajustar las prácticas de acuerdo con el máximo valor posible que se pueda alcanzar.
Si desean formarse mejor para evolucionar desde el concepto evidencia al de valor, no lo duden, su curso es “Gestión Clínica: bases, avances y retos”, un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.
Hace poco leí que un médico se lamentaba de que cuando empezó su carrera asumía que si una enfermedad tenía tratamiento el paciente mejoraría, pero que en la realidad, los resultados distaban de ser los esperados. No es sorprendente si recordamos que la adherencia a los consejos y tratamientos en los pacientes crónicos no supera el 50%, como muestra una reciente encuesta
realizada en España en una muestra
de 1.400 pacientes crónicos.
A pesar de que se ha intentado cambiar el discurso y desculpabilizar
al paciente, pasando de llamarle no
cumplidor a no adherente, lo cierto es que los sistemas para incrementar la
adherencia al tratamiento se centran siempre en cambiar las actitudes o aptitudes de los pacientes. Raramente se enfoca
la falta de adherencia como un problema del sistema.
Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.
Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.
Según se mire, se podría pensar que los profesionales sanitarios construimos nuestra fortuna sobre la desgracia ajena. Tradicionalmente, de hecho, nos ocupamos de riesgo, de enfermedades y de su impacto negativo, más o menos catastrófico. Y, ante una población que envejece, nos concentramos sobre la multimorbilidad, la cronicidad, los síndromes geriátricos, la discapacidad y el final de vida.
El reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), titulado "World Report on Aging and Health" (Septiembre 2015), apuesta por un cambio de enfoque. El informe, que se posiciona como una referencia de las políticas sanitarias sobre envejecimiento, es largo y complejo, y aborda muchas dimensiones del envejecimiento, desde la prevención a las manifestaciones y consecuencias, hasta la necesidad de cuidados de larga estancia (no en el mero sentido de recurso, si no de necesidad continuada en el tiempo, no importa como se provea). Conviene leerlo (disponible también en castellano).
Uno de los aspectos sobre los que reflexionar, es que el informe, centrándose en un principio sobre envejecimiento saludable (definido como el "desarrollo y mantenimiento de capacidad funcional que permite el bienestar, en edad avanzada"), da la vuelta a nuestra visión de salud y envejecimiento, y adopta un paradigma sencillo, que se fundamenta sobre tres elementos:
La Dra. Margaret McCartney en su libro "The Patient Paradox" dice que la consulta del médico de familia ya no es lo que era. Antes la gente iba al médico porque se encontraba mal, y ahora cada vez más van porque tienen miedo de estar enfermos y, debido a ello, el diagnóstico precoz y los factores de riesgo están ocupando mucho tiempo de las actividades clínicas. Los médicos, empujados por la idea del cuanto antes mejor, promueven cribados y piden pruebas, pero muy pocos entienden qué es el sobrediagnóstico o qué significa el valor predictivo positivo de un prueba.
En el otro extremo de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicado una encuesta, llevada a cabo en 10 países, sobre el manejo de los pacientes con necesidades complejas. En el gráfico se ve como la mayoría de los países estudiados, excepto Holanda y Nueva Zelanda, están embarrancados con la coordinación de la provisión de servicios. Fíjense como, en la mayoría de los territorios, dos tercios o más de los médicos de familia no reciben ninguna notificación cuando un paciente suyo acude a urgencias ni cuando le dan el alta del hospital. Este es un indicador que muestra, de manera muy gráfica, que los sistemas evaluados están muy lejos de la deseada integración de servicios.
Quería estrenarme en este blog con una reflexión que me llevó, hace ya unos años, a reenfocar mi actividad de comunicación corporativa y marketing hacia el sector sanitario, un sector apasionante en el que existe una tremenda vocación de todos sus actores para dar el mejor servicio a “sus clientes”. Sin embargo, paradójicamente, y esta es la razón de este artículo, a pesar de esta firme vocación que llevó en su día a nuestros profesionales a ejercer la profesión, parece que hoy, no sólo los pacientes sienten que no se están cumpliendo sus expectativas, sino que los mismos profesionales se encuentran más solos que nunca en la lucha por ofrecer una mejor asistencia a sus pacientes. Un estudio de 800 pacientes hospitalizados en EEUU en 2011 mostraba que más de un 80% de ellos consideraba la empatía como un factor básico para el éxito en el tratamiento, pero tan sólo un 53% creía que su centro de referencia la estaba proporcionando.
Hace uno años, cuando aún trabajaba para Kaiser Permanente, me invitaron a dar una charla sobre conceptos de atención primaria en una academia de educación para adultos en las cercanías de Berlín. Pensaba presentar un marco de referencia teórico de evaluación, basado en evidencia, compuesto por diez dimensiones, similares, pero no idénticas, a los diez building blocks de Bodenheimer ya presentados aquí en este blog. Llegué la tarde anterior y vi a los participantes con un cierto aire de frustración al estar saturados de tanta teoría. Los modelos y conceptos de la charla poco tenían que ver con la experiencia en el consultorio médico alemán o con la relación médico-paciente en la vida real. En Alemania, si vas al médico, toca tomarse medio día libre. Esperar hasta 40 minutos, a pesar de tener cita previa, para disponer de 5 preciosos minutos con el doctor. Típicamente, ni el doctor ni sus empleados darán explicación alguna, ni pedirán disculpas por la demora. No hay historia clínica electrónica en todas partes y donde la hay, el médico empieza a leerla en el momento de recibir al paciente. Aquí tiene la receta. Que tenga buen día. Adiós. Así es el sistema alemán, tal y como lo conocemos desde pequeños.
Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido en JAMA este año sobre cuáles son los resultados de calidad que debe establecer y publicar una institución. ¿Objetivos comunes entre instituciones, de uno o de diferentes países para determinadas enfermedades seleccionadas por agencias internacionales? ¿U objetivos específicos de cada institución establecidos según sus prioridades y las preferencias de sus profesionales?
Profesionales de Kaiser Permente (KP) y del Departamento de Veterans Affairs Center (VA) [i], proveedores sanitarios de EEUU, y de la Agencia de Acreditación Joint Comission (JC) [ii], discrepan. Los autores de KP/VA reconocen que la medida y la publicación de resultados de determinadas enfermedades priorizadas han contribuido, sin duda, a la mejora de la calidad, pero creen que, sin dejar de poner el foco en el rendimiento de cuentas, hay que establecer fórmulas innovadoras de medición de resultados.
Los expertos defienden indicadores más ad hoc, adaptados a las circunstancias que realmente son un problema para la institución y que llegan a otros problemas de salud no medidos hasta la fecha. Proponen que las instituciones que hayan alcanzado un nivel óptimo en las medidas estándar, innovan en tres temas fundamentalmente: a) nuevas maneras de medir en áreas clínicas, como por ejemplo utilizar mediciones continuadas versus dicotómicas en hipertensión arterial, b) desarrollo de medidas en áreas clínicas no monitorizadas hasta hoy y c) probar nuevos métodos de medición del cumplimiento (por ejemplo nuevos incentivos). Estas estrategias mas clínicas lograrían una mayor implicación de los profesionales al trabajar por metas que ellos mismos han priorizado y no otros agentes.
Admitamos que la estrategia del océano azul, tal como la presentan los autores, no es plenamente aplicable a los mercados planificados, pero eso no quita que hay elementos de su proceso analítico y creativo que nos pueden ser de mucha utilidad, no en vano hay innovaciones que, como la cirugía sin ingreso, se extendieron como una mancha de aceite, mientras que otras, como la integración de servicios para la cronicidad, no acaban de encontrar la fórmula de la escalabilidad.
Cuando hablamos de excelencia en la atención sanitaria podemos
estar haciéndolo desde la asistencia que cada profesional brinda a sus
pacientes hasta la perspectiva de las organizaciones territoriales donde trabajan. La actividad profesional sanitaria es extremadamente
compleja y ser competente es realmente una labor titánica. Si tenemos en cuenta
que además lo hemos de ser a lo largo de toda una vida profesional con un
conocimiento cada vez más mutante y donde la lucha por generar evidencia y
gestionar con eficiencia va en la dirección de una sociedad más informada, diversa y
exigente, da hasta vértigo.
En el encuentro de un médico con un paciente se produce un choque
de trayectorias, de constructos, o sea, la suma de experiencias de nuestro
pasado individual y colectivo que nos hacen ser quien somos y como somos tanto
a los médicos como a los pacientes. La enorme asimetría que puede haber de
experiencias, conocimientos y expectativas de estos dos actores, hace que el
encaje parezca, a priori, improbable. Requiere de determinadas competencias
para que el encuentro vaya hilvanándose para construir un entorno de confianza
donde ambos confluyan.
El acto asistencial nunca antes había sido objeto de estudio hasta que Avedis Donabedian sentó las bases para evaluar la calidad asistencial. Años más tarde el Instituto de Medicina norteamericano planteó una estrategia para protocolizar al máximo los procesos clínicos más frecuentes. En la década de los ochenta, National Institutes of Health empezaron a financiar programas de consenso entre clínicos para dictaminar sobre la adecuación de ciertas innovaciones, como el uso de la laparoscopia, o sobre indicaciones no suficiente investigadas, como la cesárea electiva.
En 1992, un grupo de epidemiólogos de la Universidad McMaster en Canadá, encabezados por Gordon Guyatt, plantearon una nueva metodología para conseguir que los hallazgos de la epidemiología clínica llegaran al consultorio. Posteriormente, en 1995, David Sackett desarrolló las bases de lo que fue bautizado como medicina basada en la evidencia.
El nuevo milenio se estrenó con sorpresa, el Instituto de Medicina norteamericano acababa de publicar el informe "To err is human" que ponía al descubierto las carencias de la práctica clínica en Estados Unidos. A partir de aquel momento, dada la gravedad de los datos, todos los gobiernos del mundo tuvieron que poner en marcha programas, como el check list quirúrgico, para garantizar la seguridad de los pacientes.
Y ustedes se preguntarán: ¿Cuál será la aportación del segundo decenio de este siglo a la gestión clínica? No lo duden, el valor de la práctica clínica es nuestro nuevo reto.
Si desean formarse mejor para afrontar los nuevos retos asistenciales, su curso es "Gestión Clínica: bases, avances y retos", un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.
En anteriores
entradas, tanto Cristina Roure como Jordi Varela han hablado de cómo
los sesgos cognitivos, y en particular de nuestra dificultad para entender lo que
realmente significan los cálculos probabilísticos y como pueden afectar a decisiones
importantes sobre nuestra salud. Hoy les quiero mostrar un ejemplo,
originalmente debido a los psicólogos Daniel Kahneman y Amos Tversky, sobre la
importancia que puede tener la forma en la que se presenta la información sobre
la salud en aquellos casos en los que es necesaria tomar una decisión clínica,
puesto que las distintas opciones posibles no tienen por qué tener un resultado
cierto, sino que existe incertidumbre. Para que vean mejor la contradicción de
la que les hablo, les pido que después de leer el siguiente párrafo, se paren
un segundo a pensar y decidir, antes de leer el párrafo que viene a
continuación.
Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute, publicó en 2012 "The Creative Destruction of Medicine" y en 2015 “The patient will see you now. The future of medicine is in your hands”. Hacía tiempo que tenía este último libro en lista de espera y por fin lo he podido leer aprovechando las vacaciones. Se trata de una obra importante, que habla de tecnología a partir del conocimiento profundo de la práctica clínica. Es una pieza literaria, para mi gusto, un poco demasiado recargada, hasta el extremo de que, en algún capítulo, cuesta seguir el hilo de la tesis principal, pero a pesar de ello, tengo que admitir que las aportaciones del profesor de genómica (y cardiólogo) son relevantes y creo que merecen ser comentadas.
Gutenberg y los smartphones
En el año 1440 en Mainz (Alemania), Johannes Gutenberg, un orfebre innovador, puso en marcha un invento basado en tres componentes: una tipografía a partir de letras metálicas individuales que permitían la combinatoria entre ellas, una nueva tinta aceitosa y una prensa. El invento permitió reducir 300 veces los costes de producción de los libros, hasta entonces en manos de escribanos. Se estima que, sesenta años más tarde, en Europa había un millar de imprentas con capacidad para producir millones de libros. La gente ya podía leer la Biblia por su cuenta y, lo que era más importante, la podía interpretar. El invento de Gutenberg cambió el devenir de la historia.
