Integración de servicios: ¿qué papel deben jugar los hospitales?

New blog: @profchrisham reflects on visit to @RoyalFreeNHS to discuss role acute hospitals play in #integratedcare http://t.co/dmTF2Bp5Fp
— The King's Fund (@TheKingsFund) enero 14, 2014

Chris Ham ha escrito en el blog de ​​King's Fund unas notas después de una visita al Royal Free Hospital de Londres, un centro que está impulsando un programa de integración de servicios para ancianos. Según él, la respuesta a la pregunta de qué papel deben jugar los hospitales en un programa de integración de servicios es clara: menos actividad hospitalaria y más actividad comunitaria.

Por este motivo, el Royal Free Hospital ha nombrado un Director de Integración de Servicios que trabaja con un equipo multidisciplinar formado básicamente por clínicos y, según los apuntes de Chris Ham, ya se observan los primeros cambios: cierre de una planta de hospitalización, puesta en marcha de servicios comunitarios financiados con los ahorros de la reducción de camas hospitalarias y la creación de estructuras intermedias (con profesionales de atención primaria y especialistas) más apropiadas para el tipo de pacientes al que van dirigidos los servicios.

Salud mental: la integración de servicios es la clave

Una revisión sistemática acompañada de un meta-análisis demuestran que el modelo Collaborative Chronic Care Models (CCMs), el que diseñó Edward Wagner para los pacientes crónicos, ofrece un marco robusto para la integración de servicios, y puede mejorar los resultados de salud de los pacientes psiquiátricos, tanto en el aspecto mental como físico.

Veamos en la tabla siguiente los componentes que los autores del trabajo han empleado para identificar proyectos que tenían como base el modelo CCMs:

Recomendaciones OMS: un estudio cuestiona la mitad

#SesgoDeAutoridad Muchas de recomendaciones consideradas irrefutables de la OMS están basadas en evidencias débiles http://t.co/wKuY2Ksi0E
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) enero 9, 2014

Enrique Gavilán es un médico de familia muy activo en twitter, que ya ocupó esta sección con un tweet sobre la génesis de nuevas enfermedades. Ahora el Dr. Gavilán nos remite a un estudio publicado en el Journal of Clinical Epidemiology que ha revisado todas las guías de práctica clínica de la OMS desde enero de 2007 hasta diciembre de 2012 y que concluye que de 289 recomendaciones "fuertes" 55% se soportan en evidencias "flojas" o "muy flojas". Esta contradicción tiene porcentajes superiores al valor medio en el área materno-infantil, pediatría, sida y tuberculosis.

Hospitales públicos: impacto de la crisis según Iasist

En el acto de los TOP20 de 2013, Carles Illa, Director de Desarrollo de Negocio de Iasist, presentó un estudio realizado sobre 82 hospitales públicos españoles en el que se han analizado variables de costos, actividad, productividad y calidad, del trienio 2010 , 2011 y 2012 (el powerpoint se puede bajar en pdf desde la web de Iasist).

A pesar de las limitaciones propias de la muestra, y a falta de estudios "oficiales", creo que vale la pena dar un vistazo a los resultados de este trabajo:

1. Los costes de personal se han reducido un 7,4%, en parte por haber disminuido las personas contratadas y en parte por haber bajado el salario.

2. La actividad hospitalaria ha aumentado un 0,8%, de acuerdo con los siguientes componentes:

MBE: la hora de la crítica

Esta semana excepcionalmente he elegido dos tweets porque cuando les seguía la pista por separado me dí cuenta de que estaban relacionados a través de un debate originado en las páginas de BMJ, y por ello me pareció que era más esclarecedor presentarlos juntos. Estoy seguro de que cuando hayan leído el post entero me darán la razón.

Evidence based medicine is broken | BMJ http://t.co/EwoL3CxNPt
— Tessa Richards (@tessajlrichards) enero 3, 2014

El Dr. Des Spence, un médico de familia escocés, es el redactor de un artículo publicado en la sección "From the frontline" del BMJ, revista de la que Tessa Richards, la autora del primer tweet seleccionado, es editora senior." La MBE dio un giro, afirma el Dr. Spence, cuando la industria farmacéutica entendió que sus principios y métodos eran más una oportunidad que una amenaza, y por eso hoy se ha convertido en una arma cargada apuntando a la sien del médico.

Sobrediagnóstico: a propósito del embolismo pulmonar

La introducción de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) para el diagnóstico del embolismo pulmonar, de acuerdo con un estudio publicado en JAMA Internal Medicine (con datos de EEUU), se ha asociado a un incremento del 80 % de la incidencia de la patología (de 62,1 a 112,3 por 100.000 habitantes p <0,001), con una reducción de la muerte intrahospitalaria del 35% (de 12,1% a 7,8% p <0,001), lo que, lamentablemente, sólo ha supuesto una disminución de la mortalidad ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 muertes por 100.000 habitantes p=0,02) y, también lamentablemente, un incremento de presumibles complicaciones debidas a la terapéutica de anticoagulación del 71% (de 3,1% a 5,3% por 100.000 habitantes p <0,001).

En el gráfico siguiente, extraído del artículo, se puede ver el comportamiento de la incidencia del embolismo pulmonar en relación al de la mortalidad, ambos con base poblacional, comparando la etapa 1993-1998, previa a la introducción de CTPA, con la posterior. La incidencia global (azul fuerte) incluye todos los pacientes que ingresaron en el hospital por cualquier circunstancia médica o quirúrgica. Los porcentajes corresponden a los incrementos medios correspondientes a cada año (APC: Annual Percentage Change). 

Integración de servicios: superando barreras en Inglaterra

premature to declare victory on integrated care, despite welcome progress in 2013. 4 big barriers must be removed http://t.co/rERRUbG3KL
— Chris Ham (@profchrisham) enero 3, 2014

Chris Ham, Director General de King's Fund, hace una puesta al día del proyecto "Integrated Care" en Inglaterra donde analiza cuáles son las barreras que aún tienen que superar, y como pienso que en aquel país, en este asunto, van algo por delante respecto nosotros, he creído oportuno elegir este tweet para ver si el análisis al que nos dirige nos puede ayudar:

Cómo diagnosticar el sobrediagnóstico

En un reciente editorial de BMJ, en el marco de la campaña "Too much medicine", el profesor Paul Glasziou y la editora Fiona Godlee, entre otros autores, hablan del fenómeno del sobrediagnóstico y analizan sus características, y dado que este es un concepto trending, creo que es bueno que prestemos atención.

En una medicina previa a los programas de cribado del cáncer tal como los conocemos hoy, las personas se diagnosticaban de acuerdo con la aparición de los primeros síntomas. Era la parte del iceberg que flotaba. Pero como se sospechaba que cuando había manifestaciones ya hacía tiempo que la enfermedad se cocía por debajo de la percepción clínica, se creyó que se debían desarrollar técnicas diagnósticas que permitieran ver la parte del iceberg por debajo del agua, con la presunción de que cuanto antes se detectara el proceso patológico en marcha antes se podría actuar y, por tanto, el pronóstico sería mejor.

Pero ahora se ve que las cosas no acaban de ir plenamente como se deseaba. En general se puede afirmar que gracias a los programas de cribado han mejorado los pronósticos, pero desgraciadamente no la mortalidad, y las voces críticas respecto a eso de hurgar por las partes invisibles del iceberg tienen argumentos suficientes para defender que si bien el diagnóstico precoz detecta muchos casos que quizás no habrían emergido nunca, esto se hace a expensas de mejorar supervivencias de manera artefactada.

"The All Trials Initiative": nuevo paso legislativo

New on http://t.co/ICUC98l23R: key vote in EU on improving clinical trials transparency: http://t.co/0zdeaXQvpC #alltrials @senseaboutsci
— Cochrane Collab (@cochranecollab) diciembre 23, 2013

El tweet de Cochrane Collaboration nos conduce a un post que habla de "The All Trials Initiative", un proyecto que tiene por objetivo generar la obligatoriedad de registrar todos los ensayos clínicos y de informar de todos los resultados obtenidos en ellos. Este movimiento comenzó hace 11 meses para llamar la atención del sesgo que representa la falta de conocimiento de los cientos de miles de resultados de ensayos clínicos que por el motivo que sea no ven la luz. Según los promotores de la iniciativa, estos datos son fundamentales para las decisiones clínicas de los médicos, pero también para las decisiones de los administradores públicos y privados.