En un reciente artículo publicado en Medicina Clínica, “Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica” propuse un plan con la vista puesta en una práctica clínica más valiosa y, dada la actualidad del tema, me permito reproducirlo en parte en este post. Hay que destacar que dicho plan no admite ni pruebas piloto ni medias tintas, sino que debería ejecutarse con una perspectiva de cambio organizacional en profundidad, con el objetivo de generar un perfil institucional de valor y excelencia.
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias. En los centros sanitarios no es difícil observar algunos microsistemas clínicos de buen rendimiento, como por ejemplo, equipos quirúrgicos, unidades de cuidados intensivos, emergencias médicas, hospitales de día, equipos sociosanitarios o de atención paliativa.
Están incrementando las publicaciones sobre cómo implementar los cambios organizativos y de práctica clínica que se detectan necesarios en las instituciones para la mejora de la calidad (1) (2). Artículos, a veces controvertidos, que discuten las claves del éxito. Y cuesta, desde fuera, saber dónde está lo relevante. Qué puntos comunes útiles en nuestro sistema parecen vislumbrase:
1- Solo desde la propia experiencia se puede avanzar. Como cuando cocinas. Puedes tener la receta, pero sobre la marcha vas retocándola y según como te queda el plato final cuando lo vuelves a hacer la vuelves a remodelar. Ya Bohmer lo dejó claro: solo desde la propia institución pueden ustedes tener éxitos (3). Los proyectos de otros nos pueden señalar las acciones principales, pero no los detalles que solo funcionarán cuando se desarrollen en el propio contexto local (en este caso acostumbra a servir el lema de “menos es más”).
Las bases conceptuales de la gestión clínica moderna
Los tres pilares de Michael Porter. El veterano profesor de Harvard, experto en competitividad empresarial, tuvo un contacto con el sistema sanitario y, a partir de sus propias observaciones, escribió un libro que venía a decir: "Les veo obsesionados por la eficacia de sus actos y en cambio poco centrados por la efectividad que se deriva de ellos." De manera sintética, la aportación porteriana en la gestión clínica se resume en sus tres pilares: a) definir objetivos de salud que sean valiosos para cada paciente, b) saber cómo medir el valor salud que se aporta con cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales en función de las necesidades del proceso de cada enfermedad.
Hace unos meses, Josep Maria Monguet publicó un post en este mismo blog sobre la medicina low cost en la India, y en esta línea me ha parecido interesante
comentar un artículo de Atul Gawande en The New Yorker con unas
reflexiones comparativas entre la medicina y las cadenas de
restaurantes. "En la medicina, dice Gawande, intentamos proveer
una gama muy amplia de servicios a millones de personas a costes
razonables y a un nivel de calidad aceptable, pero la realidad es
otra: los costes no paran de aumentar, el servicio que ofrecemos es
mediocre y la calidad irregular. Cada médico tiene su propia manera
de hacer las cosas y las variaciones en los resultados, incluso
dentro de un mismo centro, son inexplicables.
Dave Luz, el
gerente regional de Cheesecake Factory en el área de Boston, explica
a Gawande que su madre, con Alzheimer avanzado, el otro día tuvo una
caída en casa y la llevaron a urgencias, donde los médicos la
visitaron, le hicieron varias pruebas y la dejaron toda la noche en
observación. Luz recibió tres tipos de explicaciones: de los médicos
de urgencias, del internista de la sala de observación y de un
especialista, y no fueron precisamente coincidentes. Enseguida se dio
cuenta de que allí no había un plan. A la mañana siguiente, una enfermera
les dijo que su madre estaba bien y que le prepararían el alta, pero debido a que la enfermera encargada estaba desayunando, tendrían que
esperar, y aquel proceso, aparentemente burocrático, se prolongó
hasta la tarde porque no encontraban el médico que tenía que hacer
el informe de alta y, para acabarlo de arreglar, a la hora de vestir a la madre, la auxiliar se hizo la escurridiza y Luz tuvo que
arreglárselas solo. Con los papeles del alta iba la programación
de una visita de control para recoger los resultados de los
urinocultivos y otra para ir a ver un neurólogo. Un par de semanas
más tarde, el neurólogo, tras una exploración que duró un par de
minutos, pidió nuevas pruebas (por cierto algunas coincidían con
las que se habían hecho en urgencias) y recetó unos medicamentos
que, una vez preguntado, él mismo admitió que no servirían para
nada. Dave Luz dice que este tipo de desorganización entre
profesionales y circuitos, esta falta de plan global, se la ha
encontrado en todas partes donde ha tenido que ir para acompañar a
su madre a recibir cuidados médicos.
En un artículo en Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentaba los tres pilares de la gestión clínica moderna (ver post: La gestión clínica como motor de cambio). Me gustan las aportaciones de Bohmer porque siempre mira como puede hacer bajar los conceptos al mundo real, por lo que me ha parecido oportuno comentar otro trabajo de él, éste publicado en NEJM, The four habits of high-value health care organizations, donde plantea una cuestión bien lógica: si se quieren fomentar las prácticas clínicas de valor, se deberá contar con organizaciones sanitarias también de valor y, por este motivo, el autor ha estudiado las formas de trabajar de las instituciones sanitarias norteamericanas que están presentando los mejores resultados en efectividad clínica y costes (haciendo referencia a los outcomes de Michael Porter), y ha extraído 4 hábitos que, según él, deberían ser exportables:
Richard Bohmer es médico, profesor de Harvard Business School y autor del libro "Designing Care". En un artículo suyo, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer define los tres pilares que deberían fundamentar la gestión clínica moderna, y que en resumen serían: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria. "Casi ninguna organización sanitaria está hoy preparada para sobresalir en los tres fundamentos mencionados -dice el autor-. De hecho, la mayoría de proveedores de servicios clínicos carecen de capacidad adaptativa a los retos que les impone la ciencia, la innovación y la presión social, al revés de lo que ocurre en otras industrias, que viven en constante reingeniería de sus modelos para adaptarlos a las necesidades cambiantes de su cor business".
Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas
Las guías de práctica clínica (GPC) y las recomendaciones sustentadas por evidencias fuertes deben tener su traducción en rutas asistenciales (ver Care Delivery Value Chain). Las organizaciones modernas saben que las GPC no son un asunto sólo de médicos, por lo que aplican mucho esfuerzo en la elaboración de planes que las hagan factibles. Todo aquel que tenga algo que ver tiene que estar implicado. Transformar una GPC en un proceso operativo equivale a mejorar su efectividad clínica. Algunos ejemplos: a) la aplicación de metodología industrial a los procesos protocolitzabables de cirugía cardiaca en Mayo Clinic, b) los códigos infarto y los códigos ictus que se han desplegado con resultados excelentes en muchas comunidades autónomas, y c) el desarrollo de modelos organizativos que tienen por objeto reducir las resistencias a los antibióticos (PROA) o a evitar las transfusiones sanguíneas innecesarias (PBM).
Manel del Castillo, Gerente del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, destacaba que para alcanzar la excelencia (E) es necesario contar con tres elementos: metodología (m), confianza (c) y compromiso (c). Por tanto, E=mc2. En su balance de 10 años del plan estratégico (PAIHDOS), presentaba la evolución de su hospital hacia una mayor especialización priorizada, hacia una organización más abierta gracias a las alianzas con otras instituciones y a la introducción de las nuevas tecnologías, además del desarrollo de diferentes proyectos con la hospitalidad y la solidaridad como señuelo. Manel del Castillo defiende que todos estos avances han sido posibles gracias a la confianza en el proyecto y en los directivos por parte de los órganos de gobierno de su institución y del Departament de Salut; al compromiso de los trabajadores y a haber podido contar con el apoyo metodológico necesario (E=mc2).
El Dr. Joan Escarrabill es el Director del programa de atención a los pacientes crónicos del Hospital Clínic de Barcelona. Como neumólogo se formó y creció en el Hospital de Bellvitge, donde tuvo la oportunidad de ejercer varias responsabilidades en el ámbito de la gestión clínica.
El Dr. Escarrabill siempre ha desplegado una actividad generosa en el ámbito de la docencia y nunca ha tenido una negativa cuando se le ha pedido si quería explicar lo que había aprendido. Conociéndole, pensé en él para introducir este post sobre la conjura profesional para la mejora de la práctica clínica, y ahí tenemos su clarividente presentación:
Las guías de práctica clínica a menudo tienen dificultades para implantar su mandato en el mundo de la medicina real. Por este motivo son muy destacables las iniciativas nacidas genuinamente en el mundo profesional que cuentan con instrumentos a su alcance como la persuasión, la formación y el audit clínico.
Para ilustrar lo que quiero decir, he elegido tres proyectos que se mueven en un campo tan sensible como el de las infecciones en los hospitales. El primero es de un equipo de intensivistas de Michigan, el segundo de un grupo también de intensivistas de Sabadell y el tercero de un grupo multidisciplinario de Sevilla.
El Dr. Pronovost y su equipo promovieron un estudio en 108 unidades de cuidados intensivos, en las que se demostró que si se garantizaba el cumplimiento de una pauta muy básica (ver figura anterior), se podían reducir las bacteriemias por catéter en más de un 60% hasta alcanzar tasas inferiores a una infección por cada 1.000 días de catéter. Desde la publicación, en 2008, de los resultados de este trabajo, la mayoría de países se han apresurado a desplegar programas conocidos como "bacteriemia cero".
"Edusepsis study group" liderado por el Dr. Ricard Ferrer de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Sabadell publicó en JAMA los primeros resultados de su proyecto que se implantó en 59 unidades de cuidados intensivos españolas, de los cuales me gustaría destacar como, con una intervención formativa, se conseguía mejorar el cumplimiento de las guías, y de rebote la mortalidad por sepsis. Posteriormente en un artículo en la revista "Intensive Care Medicine" (ver cuadro anterior), el mismo grupo Edusepsis explicó que su protocolo de actuación era coste-efectivo.
El tercer trabajo elegido es un proyecto liderado por el Dr. Cisneros (especialista en enfermedades infecciosas) y un equipo multidisciplinario del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Este equipo desarrolló un programa de gestión de antibióticos basado en la detección interna de recetas de antibióticos inapropiadas, para después emprender acciones formativas dirigidas a los médicos prescriptores mediante entrevistas personalizadas realizadas en un clima de igual a igual. En sólo un año las recetas inapropiadas de antibióticos se redujeron del 53% al 26%, y el consumo de antibióticos disminuyó en un 42%.
Discusión
Quiero agradecer al Dr. Joan Escarrabill que haya hecho la introducción de este post que he querido encabezar con el título de "conjura profesional" y que él mismo corrobora con la citación del artículo de Richar Bohmer en el British Medical Journal en el que se habla de liderazgo clínico (el Dr. Escarrabill precisa que este liderazgo debe escribirse con minúscula) para abordar los cambios reales en la práctica del trabajo diario, el trabajo pequeño. Eso parece fácil pero no lo es. Levantarse cada mañana e intentar hacer las cosas mejor que el día anterior sólo está al alcance de los mejores.
Para el próximo post del lunes 20 de mayo me gustaría hablar de Kaiser Permanente desde el punto de vista de cuales son, según mi entender, las claves de éxito de sus buenos resultados.
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