En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.
En la gestión de organizaciones y sistemas sanitarios hay aspectos que nadie discute hoy en día: calidad, seguridad y mejora continua. Para avanzar en cualquiera de los grandes elementos destacados es imprescindible medir, pero ¿medir qué y para qué? En diferentes posts del blog se han hecho reflexiones en torno a diferentes aspectos y, en uno de ellos, el Dr. Varela nos decía “para valorar la calidad de un producto hay casi tantas opiniones como personas, el asunto es mucho más sensible cuando se trata de servicios sanitarios”.
Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.
Los sistemas sanitarios destinan muchos recursos a elaborar baterías de indicadores que, desde perspectivas diversas, analizan la calidad asistencial; bien sea en términos de efectividad, básicamente mortalidad y reingresos; de homologación de procesos, como por ejemplo las horas para la intervención después de un ingreso urgente por fractura de fémur o el tiempo porta-aguja en el tratamiento de las personas con infarto agudo de miocardio, o de seguridad de los pacientes, como por ejemplo, el número de bacteriemias provocadas por los cateterismos o el número de caídas de los pacientes ingresados. Damos por sentado, desgraciadamente, que la experiencia de los pacientes y la medida de los resultados que realmente interesan a las personas enfermas, hoy por hoy, quedan lejos de los marcos evaluativos de la calidad asistencial.
Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?
Nota de los editores: Este post fue publicado el 2 de marzo, pero debido al avance de la epidemia que se vivía en aquel momento, creemos que no mereció la atención habitual de nuestros lectores, por lo que hemos decidido darle una segunda oportunidad.
Las personas, mientras disfrutan de independencia, reciben los servicios sanitarios en instalaciones homologadas, en las que los profesionales trabajan en un entorno que les es propicio, donde manejan todo lo que puede influir en la calidad de su trabajo, como los ruidos, las luces, los ordenadores, los aparatos clínicos, las salas de espera, etc. Por el contrario, cuando las personas se convierten en dependientes, su hogar va tomando protagonismo. Se trata, sin embargo, de un lugar ajeno para los profesionales, a menudo con dificultades de acceso y lleno de imprevistos. La cuestión es que muchos médicos y enfermeras prefieren no tener que salir de su zona de confort y, probablemente por este motivo, los programas de atención domiciliaria decaen cada vez que hay restricciones presupuestarias o agendas demasiado llenas.
Un 88% de la demanda asistencial requiere algún tipo de coordinación
Si damos un vistazo a las memorias de los centros de atención primaria veremos que todas dan mucha importancia a la cantidad de visitas, especialmente de los médicos de familia, en el sentido de que a más visitas menos esperas. Descontento con ello, he clicado el documento de atención primaria de la Central de Resultados del AQuAS, uno de los sistemas de evaluación más avanzado del mundo, y he observado que, además de la eficiencia, se recogen datos de efectividad, de calidad, de prácticas de valor y de desarrollo de tecnologías de la información. Mención aparte merecen los indicadores de adecuación, ya que son los únicos que, aunque sea de manera indirecta, dan una estimación del trabajo colaborativo de los equipos de atención primaria, dando a entender que si los ingresos evitables y el número de enfermos polimedicados están en cotas bajas, debe ser una señal de que en ese equipo hay alguna forma de modelo integrado de trabajo clínico.
Mientras los planes de salud de las consejerías hablan de experiencia de los pacientes, resultados e integración, los respectivos servicios autonómicos de salud se empeñan en rendir cuentas de satisfacción, actividad y procesos.
En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.
Vinay Prasad (Universidad de Oregon) y Adam Cifu (Universidad de Chicago), autores de "Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives" (Johns Hopkins University Press, 2015), señalan 146 prácticas clínicas que deberían dejarse de hacer porque se ha demostrado que no consiguen lo que prometían. La lista de estas prácticas afecta a todo el abanico de la actividad sanitaria, sin embargo, haciendo una lectura detallada, se ha observado que hay cuatro especialidades significadas: cardiología, ginecología, ortopedia y medicina familiar. Es por este motivo que la Sección de Gestión Clínica de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS), en su Jornada Anual que celebrará el próximo 18 de mayo, de común acuerdo con el equipo del proyecto Essencial de AQuAS, ha organizado un debate entre uno de los autores del libro, Vinay Prasad, y representantes de las 4 especialidades mencionadas: Xavier Viñolas, presidente de la Sociedad Catalana de Cardiología (SCC), Juan José Espinós, ginecólogo del Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista del Hospital de Igualada y Marta Expósito de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). El debate, que contará con la moderación de Sandra García Armesto, directora del "Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud", tiene por objeto, no sólo conocer de primera mano el trabajo de Vinay Prasad, sino saber también qué piensan de estas prácticas los especialistas relacionados y cuál es el impacto en nuestro entorno, en tantos aspectos diferenciado del de Estados Unidos.
Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.
Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico
o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de
la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.
Para poder evaluar las instituciones sanitarias en función del valor que aportan hay que medir resultados en salud, pero los esfuerzos para lograrlo están dando frutos desalentadores. Las iniciativas de pago por objetivos van a la deriva en un océano de indicadores que no acaban de traducirse en nada demasiado operativo. Por poner algunos ejemplos, en los EEUU, CMS (Medicare y Medicaid) maneja casi mil indicadores para promover nuevos modelos de financiación (ver Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") y, no tan lejos, en el último informe de la Central de Resultados de Cataluña (AQuAS) se contabilizan más de 300 indicadores. Todo hace pensar que los excesos de información no aportarán luz si antes no somos capaces de aclarar qué significa aportar valor a la salud de las personas y, para hacer comprensible esta afirmación, iría bien distinguir entre dos aproximaciones distintas:
¿Hay que tener una gran idea para progresar? En un mundo repleto de innovaciones, de acuerdo con el "Forum on Healthcare Innovation", que se reunió en Harvard en 2012 y, a falta de una gran idea, lo más útil para innovar es tener la habilidad de saber introducir pequeñas modificaciones en la práctica clínica real.
En la reunión del Forum se definieron 5 imperativos (quizá sería mejor hablar de recomendaciones) para la innovación en la provisión de servicios sanitarios:
1. El objetivo central de toda innovación debe ser aportar más valor a la salud de las personas. Recuerden la "Triple Aim": más calidad, mejor percepción del paciente, menos costes.
2. La mejora de procesos es la inversión más coste/eficiente para la innovación. Fíjense en el diagrama de impacto de calidad y costes reproducido más abajo. Hay 5 elementos con balance positivo en estos dos parámetros (marco verde arriba a la derecha): mejoras en los procesos, análisis de datos, gestión de enfermedades, más funciones para el personal no-médico y nuevos modelos de pago de los servicios.
Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.
Cal fer canvis estructurals als sistemes sanitaris? R Saltman ho recomana davant l'era de "l'austeritat perllongada" http://t.co/s0J0bgifDF
— Elena Torrente (@etorrente) October 23, 2013
Richard Saltman es profesor de política y gestión sanitarias en la Universidad de Emory en Atlanta y es, junto con uno de sus estudiantes, Zachary Cahn, el autor del artículo publicado en BMJ, al que nos ha enviado el tweet de la semana. Pero antes de ver qué dice Saltman, sería todo un detalle presentar a la autora del tweet seleccionado: Elena Torrente es politóloga y máster en gestión pública, está especializada en el sector sanitario y trabaja en AQuAS.
Aproximación 1: Metodología de consenso para elaborar una lista de indicadores pertinentes y factibles
Un equipo técnico liderado por la Dra. Mireia Espallargues de la "Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya" (AQuAS) ha elaborado una propuesta de indicadores para evaluar los programas de cronicidad. El resultado del trabajo es producto de una dinámica basada en la metodología "Health Consensus" (un Delphi evolucionado) que ha contado con la participación de más de 500 profesionales. Los expertos invitados han propuesto indicadores y han priorizado atendiendo a criterios de importancia, factibilidad y capacidad de medir el grado de integración clínica de los programas de atención a la cronicidad. Finalmente, en el documento, se puede ver una lista de 18 indicadores, la mayoría de resultado intermedio (como por ejemplo hospitalizaciones potencialmente evitables), algunos de resultado final (como por ejemplo mortalidad hospitalaria) y uno de estructura (historia clínica compartida).
El pasado jueves la “Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó el 5º informe de la Central de Resultados. Esta es la segunda vez que el informe se publica sin anonimizar y la primera que lo hace con datos abiertos (open data). Por tanto, cualquier ciudadano se los puede bajar en excel para trabajarlos según su propio criterio. También tenemos que celebrar que el formato sea más analítico con aportaciones de experiencias específicas. En cuanto a los intereses de este blog, quiero hacerme eco de la novedad de la dimensión de "Adecuación", con 11 indicadores, que se centran sólo en la naturaleza de la actividad de los hospitales.
Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.
Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.
"Do not do" recommendations de NICE
Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.
Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:
Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.
"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:
Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.
Proyecto “Essencial” de AQuAS
La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.
Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:
Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)
Discusión
Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.
NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".
ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.
AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.
En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.
Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.
Personal Health
Record (PHR) es un recurso electrónico que contiene información clínica
necesaria para que las personas tomen decisiones que afectan a su salud.
Un rasgo común de
las plataformas PHR que he consultado es la accesibilidad que el paciente
tiene de alguna parte "relevante" de información de su historia
clínica (informes de alta hospitalaria, informes de urgencias, resultados
de laboratorio, etc).
Además hay otras
características de PHR remarcables, que no todas las plataformas contienen, ni
tienen resuelto de la misma manera:
Programación de
visitas médicas, de enfermería y de pruebas.
Auto-monitorización
de alguna variable relevante: glucemia, tensión arterial, ejercicio físico,
ingesta calórica, peso, etc. El propio paciente es responsable de mantener esta
parte de PHR. Es muy útil para poblaciones de riesgo y para pacientes crónicos.
Control de
medicación y gestión de recetas.
Acceso a imágenes
radiológicas. Esta es una parte técnicamente sofisticada que suele verse
todavía en desarrollo.
Gestión de la póliza
de seguro (sólo las PHR americanas).
Plataformas PHR
genuinamente americanas:
Esta iniciativa
nació en Veterans Administration (VA) y ahora se ha extendido a Medicare y a
numerosas aseguradoras privadas. Blue Button ha convertido un icono de la
reforma Obama, y lo más destacable es que el programa ha logrado que 450
organizaciones se hayan comprometido a llenar de contenido la plataforma. Por
poner un ejemplo, dos asociaciones de enfermeras se han animado en una campaña
que promueve que las enfermeras utilicen Blue Button para conectar con los
pacientes más aislados.
La Carpeta Personalde Salud promovida por l’”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de
Catalunya (AQUAS)
Se trata de una
iniciativa aún incipiente que llega a unos 800 pacientes y que contempla el
acceso a informes clínicos relevantes y también permite la auto-monitorización
de algunas patologías crónicas. Las otras características propias de PHR aún
están en fase de desarrollo.
Resultados
Dada la evolución
constante y frenética de la introducción de las tecnologías de la comunicación
en la práctica clínica, las evaluaciones aún son muy iniciales, pero de las que
he tenido acceso, destacaría tres:
A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe
elaborado por expertos del gobierno federal estadounidense publicado hace un
mes (febrero 2013) en Health Affairs. Este artículo hace un análisis del estado
de la implantación del e-health en EEUU, del que se concluye, en líneas
generales, que el 65% de la población adulta estaría interesada en acceder on-line
a su información clínica, aunque los profesionales quizá no lo están tanto, ya
que este hecho les implica cambios en la manera de trabajar; y tampoco ayuda
que no haya demasiados disponibilidad de plataformas digitales adecuadas. Todo
ello hace que, según el informe, en EEUU sólo el 17% de la población tiene hoy
acceso a servicios de plataformas PHR.
Association of online patient acces to clinicians andmedical records with use of clinical services. Artículo evaluativo publicado en JAMA en 2012 que
analiza el comportamiento de un grupo de usuarios de "My Health
Manager" y que concluye, contra lo que se podría prever, que las personas
que usan este PHR de Kaiser Permanente son más consumidores que los no
usuarios: se visitan más, llaman más, van más a urgencias y se hospitalizan
más.
Dos artículos
evaluativos, uno sobre PHR e hipertensión arterial y el otro sobre PHR y diabetes, concluyen que las carpetas personales para pacientes crónicos deben
ir acompañadas de programas de continuidad asistencial. Se trata, pues, de
plataformas muy útiles como complemento, pero no como sustitución.
Discusión
Personal Health
Records (PHR) son sin duda un excelente instrumento, sobre todo si son
interactivos y permiten que el paciente se implique en el auto-cuidado. Pienso
que también deberían ser una ventana de internet para que las personas
afectadas de alguna enfermedad crónica o grave tengan un lugar "seguro y
fiable" donde poder consultar.
Fíjense, sin
embargo, en el trabajo que he citado anteriormente de JAMA (gracias MiguelAngel Mañez@manyez por la aportación) que podría interpretarse en el sentido
de que los PHR serían un talismán para las personas más hipocondríacas, lo que
hace añicos las previsiones, ya que ahora se ve que la aproximación digital de
servicios al ciudadano, no reduce su dependencia del sistema sanitario, sino
que aglutina las personas más demandantes y las hace consumidoras de un nuevo
servicio.
Para el próximo
lunes primero de abril tengo preparada la edición del séptimo capítulo de
“Práctica clínica virtual” sobre Telecare o como practicar asistencia sanitaria
a distancia.
