Unidades funcionales transversales, un reto al alcance

Jordi Varela

Editor

En 2003, un estudio liderado por Chris Ham observó que para once situaciones clínicas relacionadas con la cronicidad y la edad, el NHS destinaba hasta tres veces y media más camas hospitalarias que Kaiser Permamente. Este fue un resultado tan sorprendente que generó una gran admiración de los gestores sanitarios europeos por la aseguradora californiana, especialmente teniendo en cuenta que, según los propios investigadores, el éxito de KP radica en la integración transversal de sus servicios, la promoción del auto-cuidado, el papel activo de las enfermeras comunitarias y la implicación de los médicos para conseguir la máxima resolución de los problemas en el marco de la atención primaria.

Epidemia de prediabetes a la vista

La prediabetes es una catalogación que, últimamente, se utiliza cuando a una persona se le detectan niveles de glucosa en sangre más elevados de lo normal sin llegar a ser patológicos. La prediabetes se podría entender como una premonición de poder desarrollar una diabetes en el futuro, enfermedad que, a su vez, representa una condición de riesgo de sufrir afectaciones graves como nefropatía, retinopatía o trastornos cardiovasculares, entre otros. De acuerdo con ese encadenado de riesgos y, con la sana intención de reducir morbilidad y mortalidad, se está observando una escalada, encabezada por la American Diabetes Association (ADA), para considerar que la hemoglobina glicosilada (HbA1c), una prueba que se puede hacer sin ninguna preparación ni necesidad de ayuno, se convierta en un nuevo criterio para detectar prediabéticos. La preocupación nace cuando, de acuerdo con esta ampliación diagnóstica, se estima que en China aparecerían 493 millones de prediabéticos, en EEUU 86 y en España 6, por citar tres países de los que tengo datos.

Con la bandera del "cuanto antes mejor", ADA, con la colaboración de otras organizaciones privadas y públicas norteamericanas, ha lanzado una campaña para detectar tantos prediabéticos como pueda, para, a continuación, aconsejarles que vayan a su médico a ver qué les dice.

Prevención cardiovascular en gente mayor: aportaciones de la escuela florentina

En el post de hoy me permitiré un ejercicio peligroso de equilibrismo histórico, utilizando una figura de gran relieve por encabezar la revolución copernicana, Galileo Galilei, como ejemplo de las aportaciones de los florentinos a la revolución en prevención cardiovascular en personas mayores. Peligroso porque Galileo nació en Pisa (Pisa y Florencia tienen relaciones similares a las de Reus y Tarragona!), Aunque vivió muchos años y murió en la preciosa colina de Arcetri, en Florencia, sede del histórico observatorio astronómico.

En abril de 2015, JAMA Internal Medicine publicó un artículo del geriatra de Florencia, compañero de residencia y amigo, Enrico Mossello, en el que demuestra que una presión arterial sistólica más baja (tertil inferior), según monitorización durante 24 horas, se asocia a un empeoramiento significativamente más marcado de la función cognitiva en los 9 meses siguientes, en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve tratados con antihipertensivos. Esta publicación le valió una invitación de la misma revista a publicar un editorial en la sección "Less is More”, donde analiza la evolución de las tendencias en prevención cardiovascular, desde la "poli-píldora", antiguo sueño de una única pastilla que incorporara diferentes principios activos eficaces sobre diferentes dianas, hasta el concepto más actual de prevención personalizada.

Coordinación, integración

Cada uno de los niveles asistenciales del sistema se ha hecho fuerte en una determinada característica: en primaria ha sido la función de gatekeeper, en los hospitales la jerarquización de los servicios médicos y en el sociosanitario la oferta de camas post-agudos. Y si miramos en el que se han traducido estas fortalezas, nos pondríamos rápidamente de acuerdo en que la primaria ha conseguido una actuación de proximidad y efectividad en prevención, los hospitales han obtenido unos niveles muy satisfactorios de resolución en patologías agudas y del sociosanitario ha sido muy bien recibida la imprescindible descompresión que ha aportado al sistema.

Decisión compartida: cómo elegir un hipoglicemiante

Ajudes en la presa de decisions clíniques entre professionals i pacients.N'hem d'aprendre #AP! http://t.co/l0wnZ7a8tD http://t.co/KMQAdU0TEj
— Mireia Sans (@MireiaSansC) diciembre 15, 2013

Mireia Sans es médico de familia, Directora de la Unidad de Gestión de l'Hospitalet Nord del ICS y Presidenta de la Sección "e-Salud" del Colegio de Médicos de Barcelona. Me consta que, como tantos de nosotros, tiene interés profesional para disponer de instrumentos de apoyo a la decisión compartida en la práctica clínica y debe ser por eso que ha editado este tweet que nos lleva directamente al laboratorio de investigación en "Decision Aids" más productivo del mundo: el equipo del Dr. Víctor Montori en Mayo Clinic.

Si pueden, les aconsejo que aprovechen el link que nos proporciona la Dra.Sans. No les decepcionará. Verán como se trata de un proyecto para elaborar materiales que ayuden al paciente a elegir el hipoglicemiante que mejor se adapte a sus circunstancias. La decisión es importante, no en vano es probable que el enfermo tenga que tomar el medicamento durante toda la vida. También leerán que los de Mayo Clinic explican cómo el médico, por su parte, tiene el conocimiento, la experiencia y las preferencias personales, mientras que el paciente tiene su propia manera de ver las cosas, su manera de vivir y quizás también atesora experiencias previas.

Unidades de Gestión Clínica: experiencias locales

En el post del lunes pasado hablé de la necesidad de crear Unidades de Gestión Clínica. Recuérdese, de manera esquemática, cuáles fueron las 7 bases imprescindibles para la creación de los nuevos formatos organizativos, de acuerdo con el concepto "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que describí:

Ahora, en este post, quiero analizar, a la luz de las bases previamente definidas, tres iniciativas locales: una de atención primaria, una de hospital y otra sociosanitario, que creo que ya han tenido éxito, o que están en la buena línea:

Diabetes mellitus tipo II

Cuando una persona envejece y le empieza a fallar el páncreas (20% de la población de más de 64 años), el médico de familia detecta el problema y el equipo de primaria activa un programa soportado en la educación sanitaria y el seguimiento por parte de la enfermera. Se trata de una experiencia "diferente", porque en este caso el paciente diabético no se deriva al especialista, como ocurre con otras patologías, ya que para los diabéticos, la primaria actúa con mentalidad de atención continuada especializada, más allá del papel habitual de gatekeeper. Además, GEDAPS, un grupo profesional de estudio de la diabetes en la primaria, promueve formación, evaluación e investigación, y los resultados publicados están en primera línea mundial: 

Como modelo organizativo, la atención a la diabetes mellitus tipo II cumple casi todos los requisitos de las "Integrated Practice Unit" porterianas: pacientes bien identificados, implicados y con refuerzos formativos, liderazgo clínico claro, definición de procesos y planes terapéuticos individualizados, resultados clínicos explícitos (hospitalizaciones por descompensaciones y complicaciones propias de la diabetes) y evaluados con frecuencia. Pienso, sin embargo, que al modelo le convendría ahora una financiación en base capitativa ajustada para los riesgos de la población definida. Este sería, por supuesto, un avance en la mejora de la continuidad asistencial.

Práctica clínica virtual (6) Personal Health Record

¿De qué se trata?

Personal Health Record (PHR) es un recurso electrónico que contiene información clínica necesaria para que las personas tomen decisiones que afectan a su salud.

Un rasgo común de las plataformas PHR que he consultado es la accesibilidad que el paciente tiene de alguna parte "relevante" de información de su historia clínica (informes de alta hospitalaria, informes de urgencias, resultados de laboratorio, etc).

Además hay otras características de PHR remarcables, que no todas las plataformas contienen, ni tienen resuelto de la misma manera:

• Programación de visitas médicas, de enfermería y de pruebas. 

• Auto-monitorización de alguna variable relevante: glucemia, tensión arterial, ejercicio físico, ingesta calórica, peso, etc. El propio paciente es responsable de mantener esta parte de PHR. Es muy útil para poblaciones de riesgo y para pacientes crónicos. 

• Control de medicación y gestión de recetas.

• Acceso a imágenes radiológicas. Esta es una parte técnicamente sofisticada que suele verse todavía en desarrollo.

• Buzón de mensajería segura para conectar con el equipo asistencial. Ver post "Práctica clínicavirtual (3)".

• Gestión de la póliza de seguro (sólo las PHR americanas).

Plataformas PHR genuinamente americanas:

Esta iniciativa nació en Veterans Administration (VA) y ahora se ha extendido a Medicare y a numerosas aseguradoras privadas. Blue Button ha convertido un icono de la reforma Obama, y ​​lo más destacable es que el programa ha logrado que 450 organizaciones se hayan comprometido a llenar de contenido la plataforma. Por poner un ejemplo, dos asociaciones de enfermeras se han animado en una campaña que promueve que las enfermeras utilicen Blue Button para conectar con los pacientes más aislados.

La Carpeta Personalde Salud promovida por l’”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS)

Se trata de una iniciativa aún incipiente que llega a unos 800 pacientes y que contempla el acceso a informes clínicos relevantes y también permite la auto-monitorización de algunas patologías crónicas. Las otras características propias de PHR aún están en fase de desarrollo.

Resultados

Dada la evolución constante y frenética de la introducción de las tecnologías de la comunicación en la práctica clínica, las evaluaciones aún son muy iniciales, pero de las que he tenido acceso, destacaría tres:

A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe elaborado por expertos del gobierno federal estadounidense publicado hace un mes (febrero 2013) en Health Affairs. Este artículo hace un análisis del estado de la implantación del e-health en EEUU, del que se concluye, en líneas generales, que el 65% de la población adulta estaría interesada en acceder on-line a su información clínica, aunque los profesionales quizá no lo están tanto, ya que este hecho les implica cambios en la manera de trabajar; y tampoco ayuda que no haya demasiados disponibilidad de plataformas digitales adecuadas. Todo ello hace que, según el informe, en EEUU sólo el 17% de la población tiene hoy acceso a servicios de plataformas PHR.

Association of online patient acces to clinicians andmedical records with use of clinical services. Artículo evaluativo publicado en JAMA en 2012 que analiza el comportamiento de un grupo de usuarios de "My Health Manager" y que concluye, contra lo que se podría prever, que las personas que usan este PHR de Kaiser Permanente son más consumidores que los no usuarios: se visitan más, llaman más, van más a urgencias y se hospitalizan más.

Dos artículos evaluativos, uno sobre PHR e hipertensión arterial y el otro sobre PHR y diabetes, concluyen que las carpetas personales para pacientes crónicos deben ir acompañadas de programas de continuidad asistencial. Se trata, pues, de plataformas muy útiles como complemento, pero no como sustitución.

Discusión

Personal Health Records (PHR) son sin duda un excelente instrumento, sobre todo si son interactivos y permiten que el paciente se implique en el auto-cuidado. Pienso que también deberían ser una ventana de internet para que las personas afectadas de alguna enfermedad crónica o grave tengan un lugar "seguro y fiable" donde poder consultar.

Fíjense, sin embargo, en el trabajo que he citado anteriormente de JAMA (gracias MiguelAngel Mañez @manyez por la aportación) que podría interpretarse en el sentido de que los PHR serían un talismán para las personas más hipocondríacas, lo que hace añicos las previsiones, ya que ahora se ve que la aproximación digital de servicios al ciudadano, no reduce su dependencia del sistema sanitario, sino que aglutina las personas más demandantes y las hace consumidoras de un nuevo servicio.

Para el próximo lunes primero de abril tengo preparada la edición del séptimo capítulo de “Práctica clínica virtual” sobre Telecare o como practicar asistencia sanitaria a distancia.

Práctica clínica virtual (3) e-mail, empieza a haber resultados

A pesar de que el sistema sanitario está yendo muy retrasado en comparación con otras industrias, en la adopción de servicios on-line, estoy seguro de que los ciudadanos ya están preparados, y de que si, desde el sistema sanitario, somos capaces de abrir nuevas líneas de comunicación, de acuerdo con los tiempos que vivimos, el éxito está garantizado. Eso sí, siempre que los profesionales estemos dispuestos a adaptarnos, y esta es la parte difícil. No en vano vemos como las oficinas bancarias y las agencias de viaje, por poner dos ejemplos, han tenido que redefinir, de pies a cabeza, su modelo de negocio, gracias, o por culpa, de los servicios on-line.

En este programa de revisión de evidencia científica (el de la portada azul escaneada), el Departamento de Veterans Affairs de EEUU se hace la siguiente pregunta: ¿Cuál es la asociación entre el e-mail "seguro" y los resultados clínicos, la satisfacción de los pacientes, la adherencia al tratamiento, la eficiencia o el uso de recursos?

Pero, antes, si me permiten, aclararé eso del e-mail "seguro", porque creo que es relevante. Por motivos obvios de seguridad y confidencialidad, siempre que hablamos del uso de mensajería electrónica para comunicarse entre un paciente y su médico o su enfermera, lo tendremos que hacer a través de un acceso protegido, que por ahora es la plataforma de la historia clínica compartida.

Continuando con la pregunta del documento de Veterans Affairs (es una revisión de julio de 2012), la respuesta que encuentran los investigadores es que hay una evidencia "moderada" entre el uso del e-mail por parte de los pacientes y las mejoras en los controles de glucemia en los diabéticos, mientras que hay una evidencia "baja" en otras circunstancias y tipologías de pacientes, tales como el control de la hipertensión, la colitis ulcerosa o la insuficiencia cardíaca.

Por tanto, con estas evidencias, es lógico que a partir de ahora, al menos en este post, me ciña a la diabetes, por lo que les presento un par de publicaciones, una es una tesis doctoral (2012) de Lynne Harris, que se puede encontrar en la página web de la Universidad de Washington y la otra es una artículo de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un ensayo llevado a cabo en Kaiser Permanente. 

La tesis consultada en los archivos de la Universidad de Washington dice que casi la mitad de los diabéticos en EEUU no consiguen tener un control adecuado de su azúcar. En este punto vale la pena recordar que en España, según un trabajo publicado por J. Franch del grupo GEDAPS, las cifras son claramente mejores (un 59% de los pacientes diabéticos tienen una HbA1c inferior al 7%, ver post de 17 de septiembre de 2012). Volviendo a la tesis doctoral, en ella podemos ver la tipología del uso que los diabéticos hacen del e-mail, y éstos son datos inicialmente relevantes, porque todo el mundo habla del instrumento, pero casi no se sabe nada de cómo está funcionando, en los todavía pocos lugares donde se ha implantado.

Los resultados del trabajo dicen que sólo un tercio de los diabéticos que tienen acceso utilizan el e-mail, aunque la mayoría de los usuarios han mostrado un nivel de uso modesto: 1-3 mensajes por año, combinado con un número algo superior de visitas presenciales. Los pacientes más activos tienden a ser los de la franja de los clínicamente más complejos. La tesis demuestra que el uso de e-mail mejora el control de la glucemia, medida en HbA1c.

En este artículo de Health Affairs se explica cómo un grupo de investigadores de Kaiser Permanente diseñó un estudio con 35.423 pacientes con diabetes, hipertensión o ambas patologías, y consiguieron demostrar que el uso de e-mail entre los pacientes y los médicos en un periodo de 2 meses se asoció, de manera estadísticamente significativa, con mejoras en la efectividad clínica, con un 2,0% hasta 6,5% en mejores niveles de HbA1c, colesterol y tensión arterial. La misma investigadora principal (Zhou 2007) había demostrado 3 años antes de que el uso del e-mail reduce el número de visitas presenciales entre un 7 y un 10%.

Discusión

Las tecnologías de la comunicación han venido para quedarse, hablo de la sociedad en general y, como bien sabemos, continúo hablando de la sociedad, cuando estas tecnologías penetran en un tejido empresarial lo cambian drásticamente. A pesar de ello, todo lo que estamos viendo en esta serie de posts sobre "Práctica clínica virtual" es que los avances de estas tecnologías en el sector salud son más bien escasos.

Pienso, sin embargo, que el modelo sanitario basado en niveles asistenciales y especialidades médicas tal como ahora lo conocemos no podrá continuar mucho tiempo igual, se deberá repensar. Pero imagínense que no se hace (por pereza o por resistencia). ¿Qué puede pasar? Pues no duden que si no hay cambios desde dentro, la presión combinada de la nueva epidemiología (crónicos y frágiles) añadida a la de las tecnologías de la comunicación ya se encargará de abrir todo tipo de vías de escape al sistema.

Resumiendo: a pesar de los escasos resultados que vamos viendo en la apertura de nuevos canales de comunicación entre pacientes y profesionales, es necesario que desconfiemos: o nos anticipamos o seremos anticipados.

Bibliografía

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care Utilization. Am J Manag Care 2007; 13:418-24.

El próximo lunes 4 de marzo estoy preparando la cuarta entrega de "Práctica clínica virtual" sobre el acceso on-line del paciente a su propia historia clínica, e intentaré contestar a la pregunta de: ¿para hacer qué?

Práctica clínica virtual (2) Telehealth, por ahora sólo expectativas

La tecnología de transmisión de datos está viviendo una eclosión en todos los campos de las actividades sociales y profesionales y, como es lógico, se observa, por parte de la industria especializada, un gran interés en introducirla como instrumento para la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen en la banda de los financiadores de los servicios sanitarios, debido a que se ven forzados a aprobar unas nuevas inversiones en aparatos electrónicos, los cuales aún no han logrado demostrar unos resultados clínicos suficientemente buenos como para compensar el esfuerzo.

Visto así, me ha parecido que en esta segunda entrega de la serie sobre "Práctica clínica virtual" es oportuno analizar dos trabajos, uno inglés y uno catalán, que quieren contestar a la pregunta de si vale la pena la inversión.

Este artículo de British Medical Journal recoge un trabajo universitario inglés liderado por investigadores de Nuffield Trust que tenía por objeto evaluar el efecto clínico de las intervenciones domiciliarias con intercambio remoto de datos entre pacientes y profesionales (telehealth). El trabajo se efectuó contando con la colaboración de 3.230 pacientes afectados diabetes, EPOC o insuficiencia cardíaca, de tres áreas geográficas (Cornwall, Kent y Newham) durante un período de 12 meses entre los años 2008 y 2009.

La intervención consistió en un servicio de telehealth que incluía, como mínimo, pulsioxímetro para los enfermos respiratorios, glucómetro para los diabéticos y escalas de peso para los cardiópatas. El grupo control continuó con la atención sanitaria estándar sin ningún apoyo de tecnología en remoto.

Los resultados fueron positivos en el sentido de que se observó una reducción significativa tanto en el número de hospitalizaciones como en la mortalidad del grupo intervenido con telehealth, pero en cambio no se pudo demostrar el coste-efectividad del programa, dado que la disminución de los costes de hospitalización no pudo compensar la inversión requerida.

Esta portada de powerpoint corresponde a la presentación de los resultados provisionales de un ensayo clínico (iCOR) del servicio de Cardiología del Hospital del Mar de Barcelona. Este trabajo pretende evaluar los resultados clínicos en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo mediante un programa combinado: telemonitorización a domicilio (datos en remoto) y teleasistencia de una enfermera. El ensayo del Hospital del Mar es más específico que el de Nuffield Trust y además cuenta con un apoyo sanitario más intenso, pero pienso que vale la pena verlos en el mismo post, porque ambos persiguen lo mismo, que no es otra cosa que demostrar la efectividad del apoyo de la tecnología de la información a los pacientes crónicos.

De momento sólo he tenido acceso a unos resultados provisionales (78 pacientes) que el Dr. Comín ha facilitado en la presentación arriba mencionada, donde se muestra una reducción significativa de hospitalizaciones y de costes, aunque, tal como avisan los autores del ensayo, habrá que esperar a tener los resultados finales para concluir.

Discusión

Las inversiones en telehealth aplicadas a los pacientes crónicos necesitan demostrar de manera imperiosa que son capaces de reducir costes de hospitalización, al menos a un nivel comparable a la inversión requerida. Pero, incluso en el supuesto de que esto se pueda demostrar, los seguidores de este blog ya saben lo difícil que es la aplicación de la ley de Sutton (mover recursos desde donde sobran a programas aparentemente más bien orientados) .

Pero si queremos mejoras clínicas de verdad no debemos olvidar que aún más importante que los aparatos electrónicos son los modelos organizativos orientados a la atención continuada de la cronicidad, los profesionales implicados y los enfermos responsabilizados del auto-cuidado, y cuando tengamos estos asuntos orientados, entonces sí que veo que los aplicativos de telehealth están llamados a ser instrumentos de apoyo muy útiles.

Ah! Y no olvidemos que debemos fomentar la investigación evaluativa local, la cual es más concluyente para nuestro medio que la hecha fuera.

Para el próximo lunes 25 de febrero tengo preparada la tercera entrega de la serie "Práctica clínica virtual" que tratará de las experiencias en el uso del e-mail entre pacientes y profesionales de la salud.

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.

Cuatro maneras de hacer realidad la ley de Sutton

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:

1. La medicina basada en la preferencia de los pacientes (ver post de 27 de agosto)

Hay una informe de una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.

2. El papel de las instituciones científicas en el abordaje de la medicina basada en la evidencia

Las dificultades en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya comentaré más extensamente en posts posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.

  

3. Las reordenaciones organizativas centradas en las necesidades de los pacientes

Las experiencias que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo (ver post de 17 de septiembre), y la integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades complejas (ver post de 29 de octubre).

  

4. El método analítico: el benchmarking (ver post de 19 de noviembre)

El benchmarking tiene la fuerza de la estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe, entrar en el cor business. Es un método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un informe "Milliman Research Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un 16%.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El próximo lunes 10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En este informe verán como con técnicas de benchmarking se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para leerse el informe, en el post de la semana que viene los explicaré algunos detalles.

Ah! Y ya hace días que les tengo a punto un post sobre la espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.

La atención a los diabéticos ¿Es suficientemente bueno el modelo local?

La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia del 8% en la población general y del 20% en los mayores de 65 años, y si se consideran todas las complicaciones que se derivan, es evidente que estamos ante una de las enfermedades crónicas que más incide en la vida cotidiana de los sistemas sanitarios. Por lo tanto, tener bien enfocado el asunto de la diabetes es muy relevante.

El modelo español de atención primaria de salud incorporó, desde los inicios de su reforma, a principios de los años 80, un modelo integral de atención a la diabetes, con apoyo puntual de los endocrinólogos y, probablemente por ese motivo, los resultados que hoy se registran son muy satisfactorios. Véase sino, en el informe de la OCDE de 2011, que cuando se analiza la tasa de hospitalizaciones por ingresos debidos a diabetes mal controlada, España muestra la tasa más baja, de entre un grupo de 24 países.

En la parte izquierda del gráfico, donde hay los datos acumulados, se ve que los 3,3 ingresos por cien mil habitantes y año que registra España son la mitad que los del segundo país de la lista, Israel, una quinta parte que los de Portugal, una sexta parte que los de Estados Unidos y del Reino Unido, y así hasta llegar a los peores resultados de la serie, que son los de Austria, con 187,9 ingresos por cien mil habitantes y año.

En Cataluña, la base de datos de CMBD del CatSalut ha elaborado un programa para la consulta de indicadores de calidad llamado MSIQ (Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad), los cuales tienen un apartado dedicado a los ingresos potencialmente evitables (Indicadores de Calidad de la Prevención). La siguiente tabla está extraída de MSIQ, y en ella se puede observar como, en el período 2004-2011, en Cataluña hay una mejora muy marcada de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes o a sus complicaciones:

Hospitalizaciones evitables debidas a la diabetes o a sus complicaciones
Tasas de hospitalizaciones anuales por cien mil habitantes. Fuente: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingresos por diabetes no controlada	5,9	2,5
Ingresos por complicaciones de la diabetes a corto plazo	17,8	13,9
Ingresos por complicaciones de la diabetes a largo plazo	42,5	32,2
Ingresos por amputaciones debidas a la diabetes	22,7	19,9

La creación de GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) dio más empuje y más instrumentos a la asistencia primaria para hacer una gestión clínica de los pacientes con diabetes tipo 2. Hay dos publicaciones (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculadas a las actividades de estos grupos, además de otra publicación aparecida recientemente en Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboran que los programas de atención a la diabetes desde la atención primaria local están en un proceso prometedor de mejora continua.

La siguiente tabla es un extracto del primero de los artículos (Franch 2009) que hace una comparación temporal de datos españolas del periodo comprendido entre 1996 y 2007:

Outcomes intermedios
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finales
	1996	2007
Retinopatía	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Ulceras pie	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputaciones	2,4%	0,5%	Dif. sign.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba de laboratorio que registra el control o descontrol de la glucosa en sangre de al menos las 4 semanas anteriores al test. Nótese que tener el 59% de la población de diabéticos en cifras por debajo del 7% de HbA1c (en tendencia ascendente) y el 4,6% en cifras por encima del 10% (en tendencia descendente) son resultados claramente positivos que no hacen más que corroborar la bondad del trabajo continuado de los equipos de atención primaria sobre el grupo de pacientes con diabetes tipo 2; sin menospreciar las mejoras observadas en las tres complicaciones seleccionadas en la tabla anterior (retinopatías, úlceras de pie y amputaciones), todas tres en claro descenso. Los otros dos artículos citados (Mata-Casas 2012 y Vinagre 2012) se ciñen al ámbito de Cataluña, pero los resultados que muestran van en la misma línea positiva que el estudio español de GEDAPS (Franch 2009).

Menos satisfactorios son, en cambio, los resultados españoles en los campos de otras patologías crónicas como las respiratorias. En el informe de la OCDE se observa como los 43,9 ingresos por cien mil habitantes y año por asma y los 139 por EPOC hacen que España ocupe el lugar 16º y 8º respectivamente. En ambas condiciones, la cifra de ingresos evitables es francamente mejorable, sobre todo si se tienen en cuenta los excelentes resultados de la diabetes y las potencialidades del modelo de atención primaria local.

Discusión

Los sistemas sanitarios occidentales tienen hoy dos preocupaciones que destacan claramente por encima de las otras: reducción presupuestaria y derroche de recursos por desajustes en el tratamiento de pacientes crónicos. En cuanto a la primera de las preocupaciones no sé muy bien qué decir, pero en cuanto a la segunda me atrevo a sugerir que para el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo las más importantes, se adopten las fórmulas que tan bien están funcionando para la diabetes en España:

1.  Protagonismo exclusivo de la atención primaria multidisciplinar: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajo social y trabajo a domicilio. Potenciación del autocuidado de los pacientes siempre que sea posible.

2.  Apoyo a distancia de los especialistas: neumólogos, cardiólogos y geriatras, pero sin integrarse en el equipo de primaria.

3.     Para cada una de las patologías crónicas, considerar si conviene hacer una selección de los pacientes más complejos, y más consumidores, para elaborar, si es necesario, programas específicos con equipos diferenciados.

4.    Y, por fin, el último eslabón: capacidad de compra (el commissioning inglés) por parte del equipo de atención primaria que se hace responsable de atender la cronicidad. Ésta, se admite, sería una iniciativa aún no probada.

Bibliografía referenciada anteriormente

• OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Se puede descargar libremente.
• Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010; 135 (13) :600-7.
• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012; 66,3:289-98.
• Vinagre Y, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factores in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012; 35:774-9.

El próximo lunes 24 de septiembre quiero hablar de las fracturas de fémur de la gente mayor como el problema de salud más bien correlacionado con su propia tasa de hospitalización, cuestión, sin embargo, que no deja de ser un tecnicismo (aunque interesante ), porque lo que es más atractivo de esta accidentalidad es saber por qué ocurren las variaciones, no en la práctica clínica, sino en su incidencia. Y la pregunta es: ¿es posible influir desde la actuación comunitaria?

Pues ya veremos.