En un principio
parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de
la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve
muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué
ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a
continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en
términos de salud?"
Como el reconocido
profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados,
él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de
resultados (tiers) y dos subgrupos
dentro de cada uno.
Ahora, con la tabla
anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus
resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y
eficiencia.
Si, por ejemplo,
hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato
muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un
período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una
información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas
alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades
oncológicas de nuestro país.
Ahora bien, a pesar
de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer
supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas
específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo
relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud
de inspiración porteriana.
Supervivencia a los 5 años
Valor salud =
----------------------------------------------- ---------------------------------------------
Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)
Imagínense lo
interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las
unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de
diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos
elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro
bolsillo.
Este caso del
tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad),
pero si analizamos los otros niveles (tiers)
de la tabla porteriana, podríamos
proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud,
menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes
para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud
de las personas.
Pero antes de
ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier,
me gustaría recordar su significado:
Tier 1 primera casilla
|
Supervivencia
|
Tier 1 segunda casilla
|
Nivel de salud
alcanzado o recuperado
|
Tier 2 primera casilla
|
Tiempo de
recuperación y de regreso a la actividad
|
Tier 2 segunda casilla
|
Problemas
aparecidos en el proceso terapéutico
|
Tier 3 primera casilla
|
Sostenibilidad del
nivel de salud alcanzado
|
Tier 3 segunda casilla
|
Problemas a largo
plazo del proceso terapéutico
|
Y ahora vean un
ejemplo de cada tier, salvo la
primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de
tiroides ya lo doy por ilustrado:
Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después
de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional
especializada en recambios de grandes articulaciones
|
Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se
tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de
ansiedad y depresión
|
Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un
proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un
tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado
resultados de supervivencia comparables
|
Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en
los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar
especializado
|
Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las
mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica
|
Discusión
Debemos celebrar
este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una
propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor
salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que
enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices,
especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global
de los procesos.
Pero no soy
pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible
catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito
del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal
estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago
prospectivo en los hospitales.
Bibliografía
Porter ME. What is
value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las
tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.
El próximo lunes 28
de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las
organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de
hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.
