En esta segunda
entrega quiero hablar de la atención sanitaria que se considera que es
realmente eficaz, a pesar de que se debería precisar que hay acciones eficaces
que no están exentas de controversia en su aplicación comunitaria. Y en este
punto creo que es pertinente introducir un instrumento de medida conocido como
QALY (Quality-adjusted life year).
¿Qué es un QALY?
Un QALY es una
unidad que mide los costes atribuibles por cada año de vida añadido que se
supone que una intervención sanitaria aporta. En la página web de NICE
(National Health and Clinical Excellence, organismo del National Health Service
inglés que apoya el sistema sanitario para que ofrezca la mejor asistencia
posible con la mejor evidencia disponible) hay una explicación apta para no epidemiólogos
de cómo se calcula un QALY.
How
a QALY is calculated
Patient x has a
serious, life-threatening condition.
• If he continues receiving standard treatment he
will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst
possible health, 1= best possible health)
• If he receives the new drug he will live for 1
year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6.
The new treatment is
compared with standard care in terms of the QALYs gained:
• Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4
= 0.4 QALY
• New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra
life) x 0.6 = 0.75 QALY
Therefore, the new
treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35
QALYs).
• The cost of the new drug is assumed to be
£10,000, standard treatment costs £3000.
The difference in treatment costs
(£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY.
So the new treatment would cost £20,000 per QALY.
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Creo que la
explicación de NICE es muy didáctica (de hecho no he encontrado otra mejor) y
puede ser un buen recordatorio para todos. Si alguien tiene dificultades con el
inglés ya sabe que con un copiar/pegar en "Google translate" se
acaba, más o menos, el problema.
Según NICE, si un
tratamiento cuesta más de 30.000 libras (47.000 $) no es considerado
coste-efectivo. Según la OMS, si un tratamiento cuesta entre una y tres veces
la renta per cápita de un país, se puede considerar coste-efectivo. Si cuesta
más de tres veces no es coste-efectivo. Si se tiene en cuenta el artículo de
New England que se presenta a continuación, en EEUU el límite del
coste-efectividad de un QALY estaría en 100.000 $. Valga como referencia que la
renta per cápita de EEUU es de 48.000 $, la del Reino Unido es de 36.000 $ y la
de España es de 30.000 $ (según el FMI).
Hasta hoy los QALY
han servido, básicamente, para valorar el coste-efectividad atribuido a los
tratamientos caros y al uso de nuevas tecnologías. Véase como ejemplo la
siguiente tabla, en la que hay valores QALY para dos quimioterápicos para el
cáncer de mama, uno para el cáncer de páncreas, uno para la intervención
quirúrgica de columna, uno para el desfibrilador cardíaco y, curiosamente por
poco habitual, uno para una técnica preventiva, el cribado de cáncer de pulmón
con TAC helicoidal para antiguos fumadores, del que hay que tomar nota de su
valor (2,3 M $):
Este tabla aparece
en el artículo de New England que se muestra a continuación, el cual pretende
poner énfasis en la valoración del coste-efectividad de las actuaciones
sanitarias con el objetivo de facilitar la reforma sanitaria en EEUU.
Según este
trabajo, el sistema sanitario americano debería luchar contra todas las
prácticas que no aportan valor. He elegido este artículo como ejemplo de la
extensión de la medida QALY para prácticas preventivas o asistenciales
estándares, y no sólo para nuevos tratamientos. Por ejemplo, además del caso
del cribado de cáncer de pulmón ya citado, el artículo hace mención de una
fuente que afirma que el cribado anual para cáncer de cérvix tiene un coste de
800.000 $ por QALY en relación al cribado cada dos años, dato que muestra
claramente que el cribado anual de cáncer de cérvix no es coste-efectivo, según
los criterios de la OMS, en ninguna de las economías del mundo.
También quiero
presentar a continuación el resumen de una revisión publicada en el European
Journal of Public Health, para que se vea que la valoración coste-efectividad
en QALY ya está llegando a muchos niveles de la actividad sanitaria, en este
caso preventiva, aunque de manera aún demasiado tímida.
A modo de resumen
De acuerdo con las
categorías de la atención a los problemas de salud de John Wennberg introducidas
en la primera entrega, el 15% de las actividades sanitarias entrarían dentro
del rango de las acciones con eficacia probada, aunque con el contenido de esta
segunda entrega quiero precisar que muchas de las acciones de esta categoría
son objeto de controversia cuando se hace un balance entre los costes de la
actuación y sus resultados en términos sociales. Valga como ejemplo la vacuna
contra el virus del papiloma humano, además de los dos cribados de cáncer de
pulmón y de cáncer de cuello de útero referidos en el texto.
En la próxima
entrega, prevista para el lunes 20, volveré a Wennberg para hablar de la
atención sensible a las preferencias.
