¿Por qué no se desincentiva el derroche por prácticas clínicas de poco valor?

Jordi Varela
Editor

@SchulzMuseum

Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?

Seguridad del paciente: creer e implicarse

Jordi Varela
Editor

En una conferencia organizada por el "Patient Safety Movement", Peter Pronovost defendió la idea de que para lograr metas que parecen imposibles, como por ejemplo que desaparezcan las infecciones hospitalarias, se necesita creer e implicarse. Para hacerse entender, Pronovost explicó el caso de Rosa Parks, la mujer de color que en 1955 en Alabama no cedió el asiento a un hombre blanco, una provocación que le costó ir a la cárcel. Este hecho fue uno de los detonantes del movimiento de derechos civiles en Estados Unidos que logró, entre otras cosas, abolir la discriminación racial en el transporte público. En aquella acción de Rosa Parks dirigida contra una norma injusta hubo determinación, condición necesaria pero insuficiente si no hubiera habido un movimiento que se hizo suya la protesta, sin el cual dicho acto habría quedado como una simple anécdota, como de hecho ya había ocurrido en otras acciones similares anteriores a aquella.

Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

El decálogo de Baker para las organizaciones sanitarias de alto rendimiento

Los norteamericanos creen firmemente que la competitividad es la esencia de la actividad humana, lo que les ha convertido en la primera potencia mundial, con el permiso de China. Este principio, sin embargo, no les ha funcionado cuando lo han aplicado, sin paliativos, a su sistema sanitario, el cual está dando signos claros de bajo rendimiento: es muy caro, es inequitativo y está mostrando malos resultados. Por este motivo, algunas organizaciones sanitarias públicas como la Veterans Affairs y Medicare, o privadas, como Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, están intentando poner cordura, analizando cuáles son las claves para mejorar el rendimiento del sistema.

Planes de ahorro: 5 errores / 5 propuestas

¿Recuerdan unos juguetes de la era analógica que cuando el jugador ponía la pieza en el lugar equivocado sonaba una sirena de feria y se encendía la luz roja de la nariz? Ahora parece una antigualla naif, pero me ha gustado que Robert Kaplan y Derek Haas hayan elegido la imagen de uno de estos juegos, y precisamente uno que consiste en operar apropiadamente un paciente, y que lo hayan hecho para ilustrar un artículo suyo editado en el blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Ante los recortes presupuestarios, afirman, los gerentes sanitarios de todo el mundo aplican la misma receta: reducir gastos de personal (tanto en plantillas como en salarios), optimizar el uso de espacios para ahorrar servicios generales, detener inversiones y racionalizar compras. Los autores no dicen que este pack de medidas esté mal hecho, sino que lo que cuestionan es que, si detrás de estas políticas no hay un pensamiento estratégico que combine recursos para obtener los mejores resultados de la manera más eficiente posible, los esfuerzos del pack básico de ahorro pueden llegar a ser contraproducentes para la salud de las personas, pero también para la economía de las organizaciones.

Por todo ello, es de agradecer que el artículo analice 5 errores del pack básico de ahorro, al tiempo que proponga 5 alternativas centradas en la eficiencia y la efectividad.

Seguridad clínica: "The Leapfrog Group" y otros benchmarkings

Hospital Safety Score es una valoración en escala (A/B/C/D/E/F) de los hospitales estadounidenses que tiene como objetivo que las aseguradoras, y los ciudadanos, dispongan de información contrastada de la seguridad clínica que ofrece cada uno de los hospitales del sistema. Hospital Safety Score es una síntesis de 26 parámetros que se alimentan tanto de una encuesta voluntaria como de las fuentes oficiales: AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), CDC (Center for Disease Control and Prevention), CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) y "American Hospital Association Annual Survey".

Benchmarking de hospitales: Top 20 de Iasist y "US News Best Hospitals"

La comparación de resultados es un ejercicio saludable, pero para hacerlo en el campo sanitario es necesario disponer de bases de datos sólidas, saber seleccionar indicadores consistentes y ajustar y refinar al máximo los datos para que los resultados obtenidos sean realmente comparables. En el post anterior les presenté el 5 º informe de la Central de Resultados de Cataluña, un ejercicio de transparencia promovido por la propia administración a partir de datos oficiales, pero ahora les quiero comentar las esencias de dos concursos privados célebres, uno español y otro norteamericano.

Iasist, empresa especializada en el manejo de información sanitaria, ha convocado la 14 ª edición de los Top 20, un concurso de hospitales de ámbito español que es voluntario, gratuito y anónimo, del que sólo se hacen públicos los resultados de los nominados y ganadores. El objeto de este concurso es el prestigio institucional de los premiados.

¿Qué criterios utiliza Iasist para discriminar?

Los hospitales que se apuntan al concurso saben que competirán con datos, ajustados por riesgo, de calidad (mortalidad, complicaciones y readmisiones), eficiencia (estancias ajustadas por riesgo, productividad y costes) y adecuación (cirugía ambulatoria e ingresos potencialmente evitables).

Cuatro maneras de hacer realidad la ley de Sutton

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:

1. La medicina basada en la preferencia de los pacientes (ver post de 27 de agosto)

Hay una informe de una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.

2. El papel de las instituciones científicas en el abordaje de la medicina basada en la evidencia

Las dificultades en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya comentaré más extensamente en posts posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.

  

3. Las reordenaciones organizativas centradas en las necesidades de los pacientes

Las experiencias que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo (ver post de 17 de septiembre), y la integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades complejas (ver post de 29 de octubre).

  

4. El método analítico: el benchmarking (ver post de 19 de noviembre)

El benchmarking tiene la fuerza de la estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe, entrar en el cor business. Es un método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un informe "Milliman Research Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un 16%.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El próximo lunes 10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En este informe verán como con técnicas de benchmarking se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para leerse el informe, en el post de la semana que viene los explicaré algunos detalles.

Ah! Y ya hace días que les tengo a punto un post sobre la espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.

Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (I)

En el capítulo 12 de "Tracking Medicine", John Wennberg reflexiona sobre cómo el sistema sanitario americano está tratando a los pacientes crónicos, y como creo que se trata de un análisis cuidadoso y oportuno, quiero dedicar este post y el de la próxima semana a comentar estas reflexiones.

Primera reflexión

La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos

Se considera que Medicare gasta el 18% de su presupuesto en las facturas de los ingresos hospitalarios durante los dos últimos años de vida de los pacientes crónicos. Si bien es cierto que esta sobreactuación de los hospitales puede añadir algunos días de vida a los pacientes crónicos, la pregunta es con qué calidad y con qué sufrimiento... y a qué coste.

Segunda reflexión

La ley de Sutton: si están interesados ​​en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde los encontrarán

Willie Sutton era un ladrón de bancos, y cuando le preguntaron que porque lo hacía contestó: "Es allí donde está el dinero, ¿no?". Wennberg propone una estrategia para aplicar la ley de Sutton de manera poco "sangrante": el benchmarking. Es decir, si se consiguiera que los hospitales que ingresan más pacientes crónicos redujeran estas tasas a las de los niveles de los que ingresan menos, ya se podría recoger el dinero suficiente para programas comunitarios más ajustados a las necesidades de estos enfermos , y además se podría ahorrar de verdad.

Tercera reflexión

Es la cantidad, estúpido!

"It's the economy, stupid" es una frase que tiene 57 millones de resultados en Google. Según wikipedia, cabe atribuir la sentencia a James Carville, un asesor de la campaña electoral de Bill Clinton para las presidenciales de 1992. Es curioso que la misma fuente wikipediana dice que esa campaña tuvo también otro lema: "Don't forget health care". Wennberg tunea la frase de Carville para destacar que la cantidad de camas hospitalarias instaladas en un territorio es el principal atractivo para las admisiones potencialmente evitables (En el post de 3 de septiembre mostré un gráfico de Wennberg donde se explica claramente la correlación: más camas, más admisiones). Por tanto, el consejo es claro: cierren tantas camas hospitalarias como puedan.

Cuarta reflexión

Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables

La elevada prevalencia de las enfermedades crónicas hace que los recursos que se pongan a disposición, sean del tipo que sean, se usen. Por tanto, si se invierte en recursos comunitarios con intencionalidad alternativa, no duden que se utilizarán, en cambio, de manera complementaria, pero no de manera sustitutoria. Según Wennberg la única fórmula para avanzar no es invertir en más recursos, sino alinear objetivos asistenciales entre hospitales y servicios comunitarios, y esto sólo se puede conseguir mediante la coordinación o la integración de servicios (esta última acción mucho más recomendable que la primera).

Quinta reflexión

Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable

Las estadísticas americanas avisan que las tendencias para aumentar la atención hospitalaria a los pacientes crónicos y para tecnificar los episodios de final de vida son imparables, y lo que es aún más preocupante es que en los territorios donde las cifras son más altas, lejos de moderarse, continúan aumentando aún más que las tendencias estándares.

En el post del próximo lunes 12 de noviembre hablaré de las otras 5 reflexiones wennbergianes sobre cómo se afronta en EEUU la atención a los pacientes crónicos, pero de momento ya lo ven: la situación allí es mala, y tiende a empeorar.

Por aquí las cosas no van tan mal (esto no es difícil tratándose de la comparativa con un modelo tan profundamente descoordinado como el norteamericano), aunque debemos admitir que el asunto aquí también lo tenemos bastante empantanado.

De momento, pues, en esta primera entrega del decálogo de Wennberg, ya ven: integración de servicios y alineamiento de objetivos. Ah! y la buena noticia: en los presupuestos de los hospitales es donde parece que se encuentra el granero necesario para alimentar los programas comunitarios orientados a ofrecer servicios más adecuados a los pacientes crónicos.