Los diez primeros años de Avances en Gestión Clínica

Jordi Varela

Editor

El 13 de agosto de 2012, en medio de unas vacaciones de verano de hace diez años y con un proyecto de consultoría especializada en gestión clínica entre manos, publiqué el primer post de Avances en Gestión Clínica, un blog que, como tantos, pretendía ser un canal personal y profesional de transmisión de ideas. En aquel momento sólo contaba con la ayuda de Tino y de Laura, pero pronto optamos por abrir aquella ventana a un abanico cada vez más amplio de colaboradores, y así fue como el blog, inicialmente de autor, se convirtió en una revista virtual con una línea editorial bien definida, ya que pretendíamos ser los referentes en la atención sanitaria basada en el valor.

Como era esperable, en principio se nos adhirieron autores cercanos a nosotros, pero después, poco a poco, fuimos ampliando la llamada, hasta llegar a la lista actual de treinta colaboradores, que me apetece enumerar para agradecerles a todos, y a cada uno de ellos y ellas, su dedicación voluntaria durante tanto tiempo, y para visualizar la amplitud de puntos de vista que ha ido adquiriendo el blog los he recopilado en el siguiente listado: Cristina Adroher (Desde el backstage), Mònica Almiñana (Caleidoscopio), Xavier Bayona (Gota a gota), Alba Brugués (La dolce vita), Salvador Casado (Salud, narrativa y conciencia), José Cerezo (Ahora o nunca), Maria Luisa de la Puente (Promoviendo confianza), Soledad Delgado (Velo de flor), Joan Escarrabill (La mirada lateral), David Font (Para llevarse a casa), Andrés Fontalba (Mental fugit), Gloria Gálvez (Con una sola voz), Marco Inzitari (Manejar con cuidado), Alexandre Lourenço (Lusitania), Paco Miralles (Nos omnes male), Rafael Manzanera (Editor adjunto), Tino Martí (Ex machina / Coordinador de colaboradores), José Joaquín Mira (Notas al pie), Josep Maria Monguet (Pereza colectiva), Antoni Peris (Derivas de cine), Josep Manuel Picas (Argumentum ad judicium), Pedro Rey (Comportamiento saludable), Cristina Roure (Pantone), Sophia Schlette (Out of the box), Andreu Segura (Chomel), Gustavo Tolchinsky (Cui prodest), Elena Torrente (Hilo de Ariadna), Nacho Vallejo (Atención integral), Josep Vidal-Alaball (Communitas) y Pere Vivó (Galénica cuántica).

Durante estos diez primeros años hemos publicado 1.150 artículos en catalán, castellano e inglés, los cuales han recibido 3,5 millones de visitas, con un incremento paulatino que ha llevado a que en el último mes de mayo se contabilizaran 45.297 visualizaciones (una media de 1.462 cada día). Por otra parte, la oferta formativa virtual que ofrecemos desde el blog ha despertado el interés de más de dos mil alumnos, una dinámica que nos ha garantizado una financiación independiente y una libertad de publicación sin ningún tipo de conflicto de intereses.

Orgulloso de haber conseguido el objetivo de ser referentes en la gestión clínica avanzada, de haber promovido el debate y la formación en la atención sanitaria basada en el valor y agradecido a los colaboradores, alumnos y seguidores que lo han hecho posible, creo que es la hora de dar protagonismo a la generación más joven de colaboradores y colaboradoras, por lo que, a partir de la semana que viene va  dar comienzo la segunda temporada de Avances en Gestión Clínica, marcada por el sello del Observatorio "La gestión importa" de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria y la coordinación editorial de Tino Martí. Por lo tanto, os recomiendo que no os perdáis el primer post de esta nueva etapa, "Apuntes sobre la gestión del fracaso en la atención primaria" de Salvador Casado, que se va a publicar el próximo lunes 26 de septiembre.

A todas y a todos os deseo mucha suerte en vuestras vidas y acierto en vuestros cometidos.

La innovación siempre choca con el orden establecido

Jordi Varela
Editor

James Lind, un médico escocés del siglo XVIII enrolado en un barco de la armada británica, tenía entre ceja y ceja descubrir un tratamiento efectivo para el escorbuto, una enfermedad provocada por el déficit de vitamina C, que castigaba las tripulaciones desde la antigüedad y se hizo tristemente famosa entre los marineros de las numerosas expediciones que iban y venían por los océanos en tiempos de descubrimientos y conquistas. Para conseguir su objetivo, Lind elaboró un diseño de ensayo clínico encomiable, probablemente el primero de la historia de la medicina. Seleccionó a varios marineros enfermos de escorbuto y, de forma controlada y por parejas, los sometió a diversos tratamientos: agua de mar, vinagre, nuez moscada, cítricos, etc. Con esta sencilla metodología prospectiva, Lind observó que los pacientes que tomaban cítricos sanaban, mientras que los otros no. Publicó su trabajo en 1753, en un documento donde explicaba cuál debía ser la prevención y el tratamiento del escorbuto, pero nadie le hizo caso, y no fue hasta cuarenta y dos años y cien mil muertos más tarde, que la armada británica no adoptó las recomendaciones de Lind.

El valor de la salud comunitaria y planetaria

Jordi Varela
Editor

La obsesión patológica por el PIB

Según los expertos del “Consejo de la economía de la salud para todos” de la OMS, la obsesión patológica por el producto interior bruto (PIB) como indicador del crecimiento de las economías de las naciones está siendo desastroso para el desarrollo comunitario, al tiempo que está arruinando el planeta. El PIB es una medida que, entre un montón de parámetros, también incorpora productos y servicios esencialmente perniciosos, como por ejemplo, la fabricación de armamento, la elaboración de fármacos carentes de valor, la extracción de carbón para producir energía y la deforestación de los últimos grandes bosques de la tierra, mientras que ignora las cargas familiares no remuneradas y las actividades de las organizaciones no gubernamentales que pretenden religar los desgarros del capitalismo feroz.

Próximo 5 de julio, nueva aula de nuestro curso online

Jordi Varela
Editor

La integración de servicios, las prácticas de valor, la atención centrada en el paciente, el trabajo en equipo y la telemedicina son avances que han venido para quedarse y ahora hace falta, más que nunca, formar nuevos líderes clínicos para salir con fuerzas renovadas de la pandemia. 

El 5 de julio abrimos una nueva aula de nuestro curso que, con 12,7 créditos, bebe de las fuentes de este blog. La primera edición empezó en febrero de 2016 i ya lo han realizado (o lo están haciendo) 996 alumnos. Sería, pues, recomendable que no dejaras pasar esta nueva oportunidad de formarte en gestión clínica avanzada.

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De la efectividad al valor, un largo trayecto

Jordi Varela

Editor

La llegada de la efectividad

 

A pesar de los avances científicos de finales del siglo diecinueve, a principios del veinte la práctica clínica seguía estancada por creencias ancestrales. Los hospicios eran lugares lúgubres donde los pobres iban a morir, mientras que los sanatorios internaban montones de jóvenes tuberculosos sin contar con ningún plan terapéutico efectivo. Cuando en 1928 Alexander Fleming observó que los hongos que habían invadido una parte de su laboratorio, impedían el normal crecimiento de los estafilococos, su descubrimiento despertó escaso interés en la comunidad científica, y tuvieron que pasar doce años hasta que un grupo de químicos, espoleados por la lucha contra las infecciones de las heridas de guerra, purificó el bactericida fúngico y logró que la penicilina saliera al mercado. Por otro lado, en medio de la pandemia de poliomielitis de los años cuarenta, un grupo de ingenieros estadounidenses diseñó el pulmón de acero para ayudar a respirar a los niños afectados por la polio que sufrían apnea. Aquel ingenio evolucionó rápidamente hacia los respiradores de presión positiva, por lo que, una vez terminadas las terribles guerras de la primera mitad del siglo, la medicina contaba con antibióticos, los anestesistas con aparatos de ventilación mecánica y, con estas innovaciones, los cirujanos desplegaron nuevas técnicas quirúrgicas impensadas poco antes. Con todo ello, los hospicios se convirtieron en hospitales, los sanatorios cerraron y la gente se dio cuenta de que la medicina solucionaba problemas.

¿Se puede evaluar el valor de las unidades clínicas?

Jordi Varela
Editor

En 2016 Michael Porter y Thomas Lee analizaron los indicadores de la agencia de calidad norteamericana (NQMC-AHRQ) y lo hicieron desde la perspectiva de la definición porteriana de valor, y el resultado no podía ser más decepcionante, ya que descubrieron que de los 1.958 indicadores documentados, sólo 139 (el 7%) ponían el foco en los resultados. En esta línea, un grupo de trabajo de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) hemos elaborado una parrilla para categorizar los indicadores de acuerdo con un gradiente que comienza en el punto más alto por la percepción de los pacientes (PREM/PROM), como gold estándar, y continúa (en descenso) por la efectividad, la seguridad clínica y la adecuación, para acabar con los indicadores menos orientados al valor, como son los de actividad y eficiencia, tal como se puede observar en la tabla siguiente:

Unidades clínicas también en las plantas de hospitalización

Jordi Varela
Editor

Imagen de 1Unit.com

Las plantas de hospitalización sobreviven con un modelo organizativo compartimentado por estamentos que se relacionan entre ellos mediante instrucciones y prescripciones, con una sensación de desorden permanente y, lo que es peor, ofreciendo un servicio que los pacientes y las familias perciben como fragmentado y opaco. Todo ello muy alejado del trabajo en equipo multidisciplinar deseable para cualquier unidad clínica.

Choosing Wisely cumple diez años con resultados decepcionantes

Jordi Varela

Editor

En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.

Por un nuevo marco de evaluación y contratación de servicios basado en el valor de la salud

Jordi Varela

Editor

Enlace informe

En los últimos años, el movimiento de la atención sanitaria basada en valor ha ido ganando protagonismo en la agenda académica, organizativa y política de la gestión sanitaria. Evolucionar hacia un sistema de salud basado en el valor requiere, en primer lugar, aclarar qué se entiende por valor y disponer de la capacidad de evaluarlo y, en segundo lugar, tener la audacia de desplegar estrategias apropiadas, entre las que destacan las reformas de los marcos evaluativos y de los sistemas de pago de los servicios sanitarios.

Por una estrategia comunitaria de los programas de salud mental

Jordi Varela
Editor

Cuando el psiquiatra Franco Basaglia consiguió que el parlamento italiano aprobara en 1978 la ley que ordenó el desmantelamiento de todos los manicomios de ese país, el ejemplo se difundió por todas partes y dio pie a un período cargado de incertidumbres, ya que un asunto era acabar con las instituciones represoras y el otro muy distinto construir alternativas terapéuticas efectivas. Por este motivo, cuatro décadas después de la acción heroica de Basaglia, me ha parecido oportuno observar cuáles son las tendencias que proponen ciertos organismos internacionales, gobiernos y entidades, en la línea de avanzar, de forma más decidida, hacia unos servicios de salud mental fuertemente arraigados en sus comunidades.

Investigación en salud pública, a propósito del agua

Jordi Varela

Editor

Las pésimas condiciones higiénicas de los barrios obreros que habían crecido a la sombra de la revolución industrial en el siglo XIX, abrieron el paso a las epidemias de cólera, provocando un gran temor popular por la ferocidad de la enfermedad. De entre aquellos innumerables brotes de cólera, vale la pena prestar atención al de Londres de 1854, el cual ha pasado a la historia de la epidemiología gracias a John Snow, un médico que, con su trabajo metódico, consiguió tres hitos trascendentes: encontró el foco de la epidemia, consiguió que el ayuntamiento lo cerrara y creó una metodología cartográfica que, desde entonces, se convirtió en la base de la epidemiología de campo. La crónica dice que la situación fue especialmente crítica en el barrio del Soho, donde murieron setecientas personas en menos de una semana y John Snow, que tenía la consulta cerca de aquél barrio, creyó que ahí debería haber el foco de aquel mal. Conviene recordar que Snow, ni nadie de su tiempo, tenía idea de que las epidemias las provocaban los microbios.

La incomprensible fragmentación de los servicios a domicilio

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

A los pacientes, cuando ingresan en un hospital, se les asignan unos referentes (médicos, médicas o enfermeras), que coordinan un montón de acciones diagnósticas y terapéuticas y saben que, al menos durante unos días, alguien se encargará de que todo vaya encadenado. Ahora bien, si pensamos en los diversos servicios que los pacientes crónicos complejos pueden necesitar en su domicilio, no vemos por ninguna parte la figura del referente, y los profesionales que aparecen por casa, por atentos que sean, sólo pueden ejercer competencias limitadas a las prestaciones específicas que ofrecen, pero no están autorizados a incidir en las demás.

¿Cuándo dejaremos de financiar la no calidad?

Jordi Varela

Editor

La nueva entrega del atlas VPM de calidad de la atención hospitalaria de diciembre de 2021, elaborada con CMBD de 2018, analiza la mortalidad de trece procesos clínicos agudos, y lo hace con un gran despliegue de recursos comunicativos mediante mapas interactivos de variabilidad y fichas específicas de perfiles y proyecciones temporales para cada hospital.

¿Es posible humanizar las organizaciones sanitarias?

Jordi Varela

Editor

Hoy más que nunca la parte humana del contacto entre pacientes y clínicos está tomando protagonismo, desde los centros de salud a las unidades de críticos y, por eso, los primeros deben esforzarse en ser más accesibles, mientras que los últimos han demostrar que sus servicios van más allá de una práctica clínica sofisticada. Ahora mismo estamos en un punto en el que la preparación técnica y la entrega de los profesionales clínicos causa admiración, pero hay que reconocer que, salvo excepciones, la calidez en el trato humano tiene mucho margen para la mejora.

El valor de la actividad clínica se hunde en un mundo demasiado desigual

Jordi Varela
Editor

Bogotá

Thomas McKeown, un epidemiólogo británico del siglo pasado, observó que la mejora de las condiciones económicas empujaban el crecimiento y el bienestar de las poblaciones, por encima de la influencia de los avances médicos. Con esta tesis, McKeown tuvo que enfrentarse a la corriente de pensamiento mayoritaria que, en sus tiempos, defendía justo lo contrario. En esta dialéctica entre la visión social y la médica, el epidemiólogo británico contó con notables adeptos, como el austriaco Ivan Illich, un filósofo con posiciones contrarias a las actuaciones médicas poco sustentadas. Para remachar el clavo de la medicina social, en 1981, Marc Lalonde, ministro del gobierno canadiense, propuso que las políticas de salud no deberían ceñirse al sistema sanitario, sino que deberían ampliarse a los determinantes más influyentes, como los sociales, económicos, culturales o medioambientales. A partir del informe Lalonde, la tesis de McKeown ha ido ganando terreno y hoy es universalmente aceptado que los determinantes sociales influyen en un 75% o más en la salud de las poblaciones.

Clamor por la autonomía de los centros de atención primaria

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Los sistemas autonómicos de salud gestionan la atención primaria de forma directa, salvo excepciones como las OSI (Euskadi), las EOXI (Galicia) o las EBA y otros formatos diversos (Cataluña).* Por este motivo la inmensa mayoría de los centros de atención primaria sufren de exceso de regulación, jerarquía y control y, por tanto, sus responsables se convierten en simples transmisores de instrucciones, esforzados gestores del personal que les envían desde las bolsas de trabajo y angustiados controladores de unos presupuestos que les vienen dados. Podría decirse que los sistemas sanitarios públicos han creado el marco idóneo para que nadie quiera asumir el liderazgo de los centros de atención primaria.

Integración de servicios: ¿atrapados en el powerpoint?

Jordi Varela
Editor

@varelalaf

Hay un refrán que se utiliza bastante en los powerpoints en las reuniones sobre integración de servicios que dice que si vas solo irás más rápido, pero que si vas acompañado irás más lejos. Se trata obviamente de un elogio al trabajo colectivo para el abordaje de los pacientes con necesidades sociales y sanitarias complejas. Pero demasiado a menudo los deseos se ven desdibujados por una realidad tercamente fragmentada. Por ello me he animado a escribir este post. Pero entonces me he preguntado, ¿qué podría añadir, después de todo lo que ya se ha dicho sobre integración de servicios en los cenáculos de expertos, que fuera útil? Pues, se me ha ocurrido elaborar una receta sencilla a partir de cuatro ingredientes que, en mi opinión, y al margen de los modelos, son la clave para ir saliendo del powerpoint y empezar a cambiar las cosas.

¿Se puede incentivar el valor de la práctica clínica?

Jordi Varela
Editor

 

Cuando los inmovilistas quieren frenar un proyecto innovador acostumbran a despreciarlo con frases como: "El papel lo aguanta todo" y, de hecho, si hablamos de variaciones en la práctica clínica, se les debería dar la razón, especialmente si nos fijamos en el escaso impacto que Darmouth Atlas, después de 50 años, ha tenido en la mejora del sistema de salud estadounidense. John Wennberg, su creador, tuvo la idea de publicar mapas de tasas poblacionales de frecuentación a los servicios de salud, con la creencia de que si los profesionales y los gobernantes se daban cuenta de los enormes desequilibrios que esos mapas reflejaban, eso les animaría a implementar medidas para reducirlos, pero la realidad parece poco impresionable por epidemiólogos bien intencionados.

¿Es posible evaluar los resultados de la integración de servicios?

Jordi Varela

Editor

La integración de servicios es una estrategia imprescindible para afrontar los retos que plantean las personas con necesidades sociales y sanitarias complejas, pero los marcos evaluativos están atascados en la medición de la actividad de los servicios fragmentados y, con ello, no hay forma de saber si las nuevas experiencias integradoras que menudean por el territorio están obteniendo los resultados deseados. En esta línea, la Central de Resultados de AQuAS, en su informe de atención primaria, ofrece tres indicadores que, de entrada, podrían dar una visión rápida de los efectos inmediatos de una acción integradora: a) si se reducen las hospitalizaciones potencialmente evitables, b) si baja el número de personas polimedicadas en exceso y c) si aumenta el número de personas mayores atendidas por programas de atención domiciliaria de los equipos de atención primaria. Se trata de un marco evaluativo interesante, pero claramente insuficiente, puesto que no analiza muchos de los aspectos que realmente preocupan a las personas más necesitadas de servicios integrados, es decir, los pacientes que padecen enfermedades crónicas, las personas mayores frágiles que viven solas, los pacientes con trastornos mentales y las personas discapacitadas.

Los programas de cribado carentes de evaluación independiente

Jordi Varela
Editor

Un grupo de expertos en programas de cribado han publicado un artículo en el BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclaman establecer nuevos criterios para evaluar la prevención secundaria de forma independiente. Afirman que estos programas nacieron en determinadas circunstancias y que ahora muchas de ellas, como la incidencia de las enfermedades cribadas, los avances diagnósticos o los nuevos tratamientos han cambiado bastante, lo que hace que el balance entre efectos positivos y negativos de los cribados ya no es lo mismo. Los autores del artículo dicen también que los estudios que justificaron la creación de determinados programas no tuvieron en cuenta el impacto del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, lo que, en el mundo real, ha empeorado las estimaciones en mortalidad y en años de vida ganados.