Las urgencias y los ancianos

Reflexiones (y propuesta) ante la inminente crisis invernal de urgencias

@varelalaf

Si no se hace nada, cada día que pase las personas vulnerables irán más a urgencias porque su pluripatología, la presencia de ciertos síntomas de difícil gestión desde casa o la debilidad de su entorno hacen que las llamadas al 061 sean cada vez más frecuentes. Y así es como los servicios de urgencias de los hospitales se convierten en los campos de refugiados de los sistemas sanitarios. Un ensayo clínico llevado a cabo en 24 hospitales franceses, que incluyó más de tres mil personas mayores de 75 años en situación clínicamente crítica, demostró que los centros más proclives a ingresar personas mayores en unidades de críticos, además de no reducir su mortalidad a largo plazo, tampoco les mejoró su capacidad funcional ni su calidad de vida.

Pacientes crónicos y frágiles: ¿más camas o más servicios?

Las personas con enfermedades incapacitantes en fases avanzadas, pero también las frágiles, tienen una vida cotidiana pesada. Muchas de ellas sufren limitaciones cognitivas y hay actividades sencillas que ya no pueden hacer, se sienten terriblemente solas y se ven abocadas a la tristeza y a la depresión, sin olvidar que la pobreza es un fantasma que, cuando está presente, lo complica todo.

Desde el sistema sanitario pensamos que conocemos bien a estas personas porque las hemos ido tratando de sus enfermedades crónicas, algunas de ellas durante mucho tiempo y, cuando las dificultades se multiplican, respondemos como siempre hemos hecho: con más medicamentos, más pruebas, más controles o más hospitalizaciones. Esta última opción, la de aumentar las camas hospitalarias y sociosanitarias, la hemos ido modulando para cada subgrupo de pacientes: convalecencia, atención paliativa, hospital de día, larga estancia, residencia asistida, etc. Y así hemos ido construyendo un entramado de recursos de lógica sanitaria por donde transitan personas, para las que los problemas de salud, con toda probabilidad, ya hace tiempo que no son los prioritarios.

Más servicios comunitarios para las personas mayores

The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó cómo creían que se podrían mejorar los servicios sanitarios para las personas mayores en la comunidad. Hay que aclarar que los expertos eran ingleses y que el universo del debate era Inglaterra, pero, dadas las semejanzas de los sistemas, pienso que sus opiniones nos deberían ayudar también a nosotros, a saber cómo priorizar mejor los recursos. Las siguientes seis líneas estratégicas están inspiradas en el que, en su día, publicó The Guardian, pero advierto, que han sido reelaborados con cocina propia:

1. Revertir los recortes de los presupuestos sociales

Por lo que se refiere a las personas mayores, los impactos presupuestarios entre servicios sociales y sanitarios son vasos comunicantes. Si se recortan prestaciones sociales, la presión va hacia la provisión sanitaria, y viceversa. Y dado que, al fin y al cabo, todo el dinero es público, parecería más inteligente no regatear en servicios comunitarios, ya que los hospitalarios no sólo son tremendamente caros, sino que a menudo están desenfocados, especialmente cuando se trata de atender personas frágiles.

Trabajo social en salud: un instrumento esencial para la atención centrada en la persona

La enfermedad, vista desde el modelo biopsicosocial, no sólo afecta al individuo y a su organismo, sino que altera las dinámicas familiares, sociales, laborales y económicas. A principios de siglo XX, en 1905, El Dr. Cabot, médico del Massachussets General Hospital de Boston, contrató a una trabajadora social por primera vez en un servicio sanitario, al constatar que los factores sociales y culturales que rodeaban a los pacientes tenían una relación directa con la eficacia de la atención sanitaria.

Los trabajadores sociales en el ámbito sanitario estudian, diagnostican y tratan los factores sociales que influyen en el mantenimiento de la salud, acompañando al paciente y haciendo de puente entre ellos, sus familias y los equipos sanitarios. Así en la humanización del proceso de hospitalización, para mejorar la atención a la cronicidad o incrementar la adherencia al tratamiento, se requiere de una atención integral que contemple la vertiente social y la más asistencial. Diferentes modelos de atención a la cronicidad, como la Pirámide de Kaiser Permanente redefinida por King’s Fund en Reino Unido, destaca que es esencial la combinación de la visión sanitaria y social frente a los distintos segmentos de la población afectada por una enfermedad, como visiones imprescindibles e integradas en la atención que requiere el individuo.

Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul

El libro "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim y Renée Mauborgne ha cumplido 10 años habiendo vendido más de tres millones y medio de ejemplares, y ahora, para celebrarlo, acaba de salir una edición revisada. La tesis central del libro es que los mercados de hoy se caracterizan por el exceso de oferta y, por tanto, las compañías deben competir ferozmente entre ellas y los océanos (es una metáfora) se tiñen del rojo de las hemorragias de la lucha. Por este motivo, los autores proponen a las compañías que, como el Cirque du Soleil o Ikea, vayan a la búsqueda de océanos azules, donde sus productos o servicios serán incontestables, debido a que la gente los verá como novedosos y útiles. La estrategia de estas compañías es clara: su aportación se debe percibir como una innovación de valor, y por ello son capaces de abrir nuevos mercados, inexplorados hasta entonces, océanos que no se teñirán de rojo.

Dejando de lado los aspectos comerciales de la teoría, del libro me he quedado con la visión (atractiva) de los océanos azules que, inevitablemente, he contrastado con las dificultades que todos los sistemas sanitarios tienen para poner en marcha programas convincentes de atención a pacientes crónicos, y he pensado que quizá, llegados a este punto, sería beneficiosa una estrategia de océano azul para aplicar nuevos proyectos que surgirían de la superación de las dificultades actuales. Tengo que admitir que aplicar las teorías de Chan y Mauborgne a los pacientes crónicos complejos es un poco forzado, pero estoy convencido de que en ellas hay algunas propuestas de metodología estratégica que nos podrían ser útiles.

Estrategias para la integración de servicios

King's Fund ha publicado un documento, "Acute hospitales and integrated care", profundo y oportuno, marca de la casa, donde la cuestión que se plantea es qué papel deben jugar los hospitales en la integración de servicios (ver también post 31/1/2014). Dado el planteamiento, sería lícito preguntarse: ¿y qué papel debe jugar la atención primaria? ¿y los servicios comunitarios? ¿y los sociosanitarios? Sea como sea, King's Fund lo ha enfocado de esta manera, y pienso que tiene sus razones para hacerlo porque, ahora mismo, el modelo organizativo al que todo el mundo tiende es al de las gerencias territoriales, o al de las organizaciones sanitarias integradas (OSI), modelos, todos ellos, que pretenden integrar servicios desde una posición hospitalocéntrica.

Integración de servicios sociales y sanitarios: 3 problemas y 3 propuestas

El envejecimiento de la población tiene muchas lecturas, algunas de ellas muy positivas, como por ejemplo que cada vez hay más afortunados que pueden vivir más años de forma bastante saludable, pero también las hay de problemáticas como es el aumento de la combinatoria de cronicidades y de deprivación sociales, y la llegada de muchas personas en estadios avanzados de fragilidad geriátrica. Y en este punto es donde los modelos de provisión de servicios, tal como se han ido consolidando en las últimas décadas, empiezan a dar respuestas muy insatisfactorias. Los gobiernos lo saben y, por este motivo, están lanzando iniciativas para abordar la cronicidad y la fragilidad de manera más efectiva, pero estos programas a menudo tropiezan con dificultades políticas, resistencias al cambio y burocracias difíciles de superar.

De todo lo que he visto en esta materia, creo que los británicos son los más atrevidos, y por eso he elegido el informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicado por King's Fund, porque sintetiza muy bien cúales son los problemas de los modelos actuales y cuáles son las propuestas que se deben poner en la mesa.

Coordinación, integración

Cada uno de los niveles asistenciales del sistema se ha hecho fuerte en una determinada característica: en primaria ha sido la función de gatekeeper, en los hospitales la jerarquización de los servicios médicos y en el sociosanitario la oferta de camas post-agudos. Y si miramos en el que se han traducido estas fortalezas, nos pondríamos rápidamente de acuerdo en que la primaria ha conseguido una actuación de proximidad y efectividad en prevención, los hospitales han obtenido unos niveles muy satisfactorios de resolución en patologías agudas y del sociosanitario ha sido muy bien recibida la imprescindible descompresión que ha aportado al sistema.

Reorientando el hospital hacia la cronicidad: el caso de Vic

El Servicio de Geriatría del Consorci Hospitalari de Vic y del Hospital de la Santa Creu, conjuntamente con el Hospital de Sant Jaume,  llevan años desarrollando un modelo clínico ajustado a las necesidades de los pacientes con multimorbilidad. Como están demostrando buenos resultados, pienso que es el momento de prestar atención a los principios que les inspiran, los instrumentos clínicos que utilizan y a la reordenación de la oferta de servicios que han puesto en marcha.

Por este motivo he creído interesante hacerle las siguientes dos preguntas al Dr. Joan Espaulella, Director del Servicio de Geriatría:

1. Más allá de principios, instrumentos y reordenación, creo que la clave de los buenos resultados debe radicar en el trabajo multidisciplinar de los equipos clínicos. ¿Nos lo puede explicar?

2. ¿Qué papel juega la atención primaria? Es aquí donde tienen el nuevo reto?

Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)

  

La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito del condado, y poco después se extendió a toda el área. Cada uno de los 5 equipos que se acabaron estableciendo da servicio a una población en un abanico que va de los 25.000 a los 40.000 habitantes. En 2005 se creó Torbay Care Trust.

Objetivo principal de la integración de servicios

El mantenimiento de los pacientes frágiles en casa, o en un recurso comunitario, todo el tiempo que sea posible.

Elementos claves para conseguir los objetivos

• Integración de equipos profesionales de la atención social y sanitaria

• Fusión de presupuestos de los dos equipos

• Despliegue (o compra si conviene) de un amplio abanico de servicios intermedios que dan apoyo domiciliario

• Apoyo entusiasta de los médicos de familia (a pesar de que no se han integrado)

• Apoyo institucional, sobre todo local

Modelo organizativo de los servicios integrados

En los siguientes gráficos se puede observar, de manera esquemática, el cambio de modelo organizativo que pasa del tradicional de funciones segmentadas y parceladas, el nuevo modelo integrado, nótese que la cosa va mucho más allá de la coordinación:

 Resultados de la experiencia

A falta de un estudio randomizado, las siguientes cifras marcan tendencias positivas sobre las reducciones en el uso de recursos inapropiado por parte de los pacientes ancianos frágiles, aparte, lógicamente, de la satisfacción que siempre provoca la buena marcha de los servicios de proximidad:

• El uso de cama hospitalaria se redujo en un 30%, si se comparaba el período 2009/10 respecto 1998/99.

• La frecuentación de urgencias por parte de los mayores de 64 años en Torbay se encuentra en un 29% por debajo de la media nacional.

• El uso de urgencias por parte de los mayores de 74 años se ha reducido en un 24% en el año 2008 respecto al 2003, y en los mayores de 84 años, la reducción ha sido del 32%.

Los consejos de Chris Ham, Director ejecutivo de la King's Fund, a partir de la experiencia de integración de servicios de Torbay, son los siguientes:

• Se debe tener una visión clara de que lo que conviene es aproximar los servicios a las necesidades reales de los pacientes complejos, y además esta visión se debe saber mantener a lo largo del tiempo.

• Hay que empezar desde abajo, alinear ideas y objetivos entre los pacientes, los trabajadores sociales, las enfermeras y los médicos.

• Hay que tener en cuenta, sobre todo hoy en día, que juntar servicios sociales y sanitarios es una experiencia muy barata y además da buenos resultados. Es muy coste-efectiva.

• Se debe mantener la fe en lo que se hace, a pesar de las dificultades de combatir el modelo jerárquico establecido.

--------------------------------

El próximo lunes 5 de noviembre daremos un vistazo a las 10 reflexiones wennbergianes sobre cómo se tratan los pacientes crónicos en los Estados Unidos.