El nivel socioeconómico
influye sobre el consumo de bienes y servicios de cada comunidad de manera muy
evidente, fenómeno que incluye, lógicamente, las tasas de hospitalización.
Pero, ¿en qué sentido la pobreza, o la riqueza, determinan el consumo
hospitalario? Y qué papel juega, en las tasas de hospitalización, la accesibilidad a las camas instaladas en la propia comunidad?
Para intentar
responder a estas dos preguntas analizaré dos trabajos, uno inglés y el otro
norteamericano, que ponen el énfasis en dos hipótesis diferentes, el primero lo
hace sobre la influencia de la pobreza y el segundo sobre la capacidad
instalada.
El trabajo inglés.
Hipótesis: la pobreza es determinante
Este trabajo
utiliza como medida clínica una lista cerrada de 19 "Ambulatory
Care-Sensitive Conditions (ACSC)", como por ejemplo insuficiencia cardíaca
o complicaciones de la diabetes, que no deberían ser motivo de ingreso si la
atención primaria tuviera la capacidad resolutiva global sobre estos pacientes.
En cuanto a la valoración de la pobreza, el estudio utiliza un sistema de
quintiles de un índice socioeconómico que mide varias deprivaciones (Index of
Multiple Deprivations: IMD 2010).
La tasa de
ingresos por ACSC de la población de las comunidades del Q5 (las más
desfavorecidas) fue de 24,5 por mil habitantes y año, más del doble que los
10,1 que se observaron en la población del Q1 (la más acomodada). Por tanto, este
trabajo inglés prueba la hipótesis de que la pobreza es un vector determinante
en el consumo (en este caso inapropiado) de recursos sanitarios, tales como los
ingresos por condiciones que deberían ser tratadas en el nivel de la atención
primaria.
Conviene tomar
nota de que en este estudio no se contempla la cantidad de camas hospitalarias
que tiene disponibles cada una de las comunidades analizadas.
El trabajo
norteamericano. Hipótesis: la capacidad es determinante
El equipo de
Wennberg agrupó las comunidades estudiadas en quintiles de acuerdo con un solo
dato: el ingreso económico medio por familia observado en el censo. Y para
medir el consumo clínico de recursos estudiaron la facturación de Medicare
(tabla izquierda) y las estancias hospitalarias (tabla derecha) de los dos últimos
años de vida de las personas que habían muerto habiendo tenido documentados
diagnósticos de enfermedades crónicas. Cada punto graficado
representa un centro hospitalario de nivel universitario.
Los dos gráficos
anteriores muestran que los pacientes procedentes de comunidades con menos
ingresos económicos tienen un consumo hospitalario estadísticamente muy
correlacionado con los pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas
(recuérdese que los investigadores midieron las estancias ocasionadas durante
los dos últimos años de vida). Esta correlación tiene un valor de 0,85 en
facturación de Medicare y de 0,77 en estancias hospitalarias. Fíjense que
algunos hospitales que tienen el punto por encima de la línea de regresión
muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de las
comunidades más acomodadas, mientras que por el contrario hay puntos por debajo
de la línea de regresión que representan centros que muestran más estancias (y
facturación) de pacientes procedentes de comunidades más deprimidas económicamente.
Véase, en la
correlación de puntos, que hay centros universitarios (en la parte alta a la
derecha) que ingresan los pacientes estudiados, tanto de nivel económico bajo
como de nivel alto, el doble de veces, o incluso más, que los centros con los
puntos abajo a la izquierda. Wennberg explica que, cuando lo estudió, en el Boston
University Hospital el número de indigentes ingresados era muy bajo, y esto sólo
era debido a que la capacidad de la sala destinada a estos pacientes era más
reducida que la de la población con nivel social más alto. Por el contrario, los pacientes con nivel socio-económico bajo ingresaron
en los dos últimos años de vida, en
el Hospital de UCLA (Los Angeles), un 20% más que los pacientes de niveles
económicos más altos.
El siguiente gráfico
explica un correlación directa de 0,54 entre la tasa de camas por mil
habitantes de una comunidad y la tasa de hospitalización de pacientes crónicos.
En este caso los puntos corresponden a territorios. Nótese en la parte baja del
gráfico el comportamiento antitético de las fracturas de fémur, las cuales
muestran una tasa de hospitalización constante al margen del número de camas
instaladas.
Parece, pues, que
es la disponibilidad de camas, y no la clase social, quien marca con más
claridad el número de ingresos hospitalarios de las patologías médicas crónicas.
Discusión
Aunque las dos hipótesis
parecen contradictorias, creo que los dos vectores, tanto el nivel de
pobreza-riqueza como la cantidad de camas instaladas son determinantes, cada
uno a su manera. En estudios, ya antiguos, del Consorcio Sanitario de
Barcelona, la tasa de hospitalización en los hospitales de la red pública era
más elevada en los barrios de tradición obrera, mientras que en los barrios más
acomodados, si bien el uso público era inferior, no lo era el consumo global
cuando se le sumaba el privado.
En resumen, la
accesibilidad es fundamental en la explicación de la variabilidad del uso de
recursos, pero al final es la cantidad de camas disponibles el elemento que
marca con más fuerza las tasas de hospitalización, pues tal como se empeña en
demostrar Wennberg, las reglas de juego del sistema son casi minimalistas: más
camas más ingresos.
Referencia bibliográfica de los dos trabajos
comentados en el texto anterior
- Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital
admisiones for ambulatory care-sensitive conditions: Identifying the potential
Reduction. The King 's Fund, April 2012 (se puede descargar libremente en pdf).
- Wennberg J. "Tracking Medicine". Box
11.1: "The Poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pág.
180-1. Oxford University Press 2010.
En la próxima
entrega prevista para el lunes 10 de septiembre haré un primer repaso de
actuaciones clínicas que han conseguido demostrar que reducen, de manera
efectiva, el número de ingresos hospitalarios innecesarios.
