El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

Salud mental, la transformación más contundente

La prestación de servicios de salud mental ha dado un giro espectacular en los últimos 40 años, por este motivo pienso que un blog como éste, especializado en "Avances en gestión clínica", está obligado a hacerse eco.

El cierre masivo de los manicomios

La crítica a la institucionalización de enfermos psiquiátricos en manicomios comenzó a finales de la década de los 60, aunque el cierre de camas se fue observando lo largo de los 80, y sobre todo de los 90, como se puede ver en la siguiente gráfica:

Según un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), donde pueden encontrar la gráfica anterior, la desinstitucionalización psiquiátrica tiene tres componentes principales:

• El traslado de enfermos desde los centros psiquiátricos a la comunidad.
• La implicación de los hospitales generales.
• El despliegue de servicios comunitarios alternativos.

El documento citado recoge las peripecias de los países europeos para afrontar estas políticas, sobre todo a partir de la famosa ley italiana 180 del año 1978 que ordenó el desmantelamiento de las instituciones psiquiátricas. El trabajo admite, sin embargo, que, a pesar del acierto de esta política, las dificultades en la operativa de cada uno de los tres componentes citados anteriormente han sido grandes.

Las bases para la transformación

 En un documento bastante actual de la Unión Europea (Caldas 2011) se habla de las bases que han promovido estos cambios tan radicales. Veamos un resumen:

Razones para la desinstitucionalización de enfermos mentales

1.    Mejora la accesibilidad de los pacientes a los servicios

2.    Mejora la satisfacción de los pacientes

3.    Ajusta los servicios a las necesidades reales

4.    Mejora el continuum asistencial

5.    Mejora la adherencia al tratamiento

6.    Reduce la estigmatización

7.    Promueve la rehabilitación

8.    Estabiliza los síntomas con más facilidad

Algunos estudios muestran que estas políticas "comunitarias" aportan mejoras en el coste/efectividad, pero este asunto no queda del todo claro, y en todo caso, si hay algún resultado aislado no es generalizable.

Se ha ido demasiado lejos?

El profesor de Psiquiatría Comunitaria del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal (Tyrer 2011), se pregunta ya en el titular: Se ha ido demasiado lejos con el cierre de camas psiquiátricas?, y ya ven cómo, desde su experiencia de 45 años de psiquiatra comunitario, responde sin rodeos: "Yes".

En el Reino Unido se ha pasado de 155.000 camas psiquiátricas a 27.000, lo que, dice el profesor Tyrer, es una exageración. Afirma que la situación ha cambiado de "out of sight, out of mind" en el "out of hospital, do not mind". La opinión del profesor es que una mezcla, bien diseñada, de servicios comunitarios y de servicios institucionales de apoyo es necesaria para preservar una buena calidad de servicios. También admite que añora las antiguas plantas residenciales de clima balneario.

Estrategias para desarrollar buenos servicios para los enfermo mentales

Apreciando las opiniones personales, como las del profesor Tyrer, me parece acertado como clausura del post, ver las estrategias que la Unión Europea propone para continuar con las reformas y con la mejora de los resultados clínicos (Caldas 2011):

1.    Existencia de una política de salud mental que establezca la visión, los valores y los principios desarrollados por un plan global.

2.  Despliegue de servicios comunitarios de salud mental y de redes de servicios psicosociales de apoyo domiciliario y familiar.

3.    Integración de los servicios de salud mental dentro de los equipos de atención primaria y despliegue de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales.

4.    Oferta de servicios institucionales (no comunitarios) especializados para los enfermos mentales con necesidades más complejas (quizás éstos serían los servicios que añora el profesor Tyrer). También se reclama una estrategia de mejora de la atención médica física para los enfermos mentales crónicos.

Discusión

Estas 4 líneas estratégicas son las principales, según el documento de la Unión Europea, aunque, como ya intuyen, el informe habla ampliamente de muchos otros aspectos, también estratégicos, que en este post, por razón de brevedad, no tienen cabida, como serían la mayor implicación de los propios enfermos en su proceso terapéutico y rehabilitador, o bien la necesidad de más investigación y evaluación.

Desde mi punto de vista, en Cataluña, dentro de las complejidades propias de una transformación de estas características, los sucesivos planes de salud mental desplegados por la Generalitat, y que ya comenzaron las Diputaciones a finales de los 70, dan un cómputo bastante positivo, aunque si se da un vistazo a las estrategias recomendadas por la Unión Europea, es evidente que no sólo no se puede bajar la atención, sino que hay muchos campos a reforzar, si lo que se quiere es seguir mejorando servicios y resultados.

Por mi parte, una felicitación a los colegas de la salud mental. Tenían un grave problema de servicios claramente basados en valores medievales, y en pocos años han logrado un vuelco (a pesar de todas las limitaciones) espectacular, del que todos los que hoy estamos preocupados sobre cómo podemos reorientar los servicios sanitarios hacia la cronicidad, tendríamos que aprender, y mucho, y por eso he creído oportuno escribir este post.

Bibliografía

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the Mheen Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and Opportunities. London School of Economics and Political Science January 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Para el próximo lunes 24 de diciembre les he preparado un post sobre dos informes de New England y del Lancet críticos con la práctica de la oncología en el mundo occidental.

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"

El nivel socioeconómico influye sobre el consumo de bienes y servicios de cada comunidad de manera muy evidente, fenómeno que incluye, lógicamente, las tasas de hospitalización. Pero, ¿en qué sentido la pobreza, o la riqueza, determinan el consumo hospitalario? Y qué papel juega, en las tasas de hospitalización, la accesibilidad a las camas instaladas en la propia comunidad?

Para intentar responder a estas dos preguntas analizaré dos trabajos, uno inglés y el otro norteamericano, que ponen el énfasis en dos hipótesis diferentes, el primero lo hace sobre la influencia de la pobreza y el segundo sobre la capacidad instalada.

El trabajo inglés. Hipótesis: la pobreza es determinante

Este trabajo utiliza como medida clínica una lista cerrada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", como por ejemplo insuficiencia cardíaca o complicaciones de la diabetes, que no deberían ser motivo de ingreso si la atención primaria tuviera la capacidad resolutiva global sobre estos pacientes. En cuanto a la valoración de la pobreza, el estudio utiliza un sistema de quintiles de un índice socioeconómico que mide varias deprivaciones (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).

La tasa de ingresos por ACSC de la población de las comunidades del Q5 (las más desfavorecidas) fue de 24,5 por mil habitantes y año, más del doble que los 10,1 que se observaron en la población del Q1 (la más acomodada). Por tanto, este trabajo inglés prueba la hipótesis de que la pobreza es un vector determinante en el consumo (en este caso inapropiado) de recursos sanitarios, tales como los ingresos por condiciones que deberían ser tratadas en el nivel de la atención primaria.

Conviene tomar nota de que en este estudio no se contempla la cantidad de camas hospitalarias que tiene disponibles cada una de las comunidades analizadas.

El trabajo norteamericano. Hipótesis: la capacidad es determinante

El equipo de Wennberg agrupó las comunidades estudiadas en quintiles de acuerdo con un solo dato: el ingreso económico medio por familia observado en el censo. Y para medir el consumo clínico de recursos estudiaron la facturación de Medicare (tabla izquierda) y las estancias hospitalarias (tabla derecha) de los dos últimos años de vida de las personas que habían muerto habiendo tenido documentados diagnósticos de enfermedades crónicas. Cada punto graficado representa un centro hospitalario de nivel universitario.

Los dos gráficos anteriores muestran que los pacientes procedentes de comunidades con menos ingresos económicos tienen un consumo hospitalario estadísticamente muy correlacionado con los pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas (recuérdese que los investigadores midieron las estancias ocasionadas durante los dos últimos años de vida). Esta correlación tiene un valor de 0,85 en facturación de Medicare y de 0,77 en estancias hospitalarias. Fíjense que algunos hospitales que tienen el punto por encima de la línea de regresión muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas, mientras que por el contrario hay puntos por debajo de la línea de regresión que representan centros que muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de comunidades más deprimidas económicamente.

Véase, en la correlación de puntos, que hay centros universitarios (en la parte alta a la derecha) que ingresan los pacientes estudiados, tanto de nivel económico bajo como de nivel alto, el doble de veces, o incluso más, que los centros con los puntos abajo a la izquierda. Wennberg explica que, cuando lo estudió, en el Boston University Hospital el número de indigentes ingresados ​​era muy bajo, y esto sólo era debido a que la capacidad de la sala destinada a estos pacientes era más reducida que la de la población con nivel social más alto. Por el contrario, los pacientes con nivel socio-económico bajo ingresaron en los dos últimos años de vida, en el Hospital de UCLA (Los Angeles), un 20% más que los pacientes de niveles económicos más altos.

El siguiente gráfico explica un correlación directa de 0,54 entre la tasa de camas por mil habitantes de una comunidad y la tasa de hospitalización de pacientes crónicos. En este caso los puntos corresponden a territorios. Nótese en la parte baja del gráfico el comportamiento antitético de las fracturas de fémur, las cuales muestran una tasa de hospitalización constante al margen del número de camas instaladas.

Parece, pues, que es la disponibilidad de camas, y no la clase social, quien marca con más claridad el número de ingresos hospitalarios de las patologías médicas crónicas.

Discusión

Aunque las dos hipótesis parecen contradictorias, creo que los dos vectores, tanto el nivel de pobreza-riqueza como la cantidad de camas instaladas son determinantes, cada uno a su manera. En estudios, ya antiguos, del Consorcio Sanitario de Barcelona, ​​la tasa de hospitalización en los hospitales de la red pública era más elevada en los barrios de tradición obrera, mientras que en los barrios más acomodados, si bien el uso público era inferior, no lo era el consumo global cuando se le sumaba el privado.

En resumen, la accesibilidad es fundamental en la explicación de la variabilidad del uso de recursos, pero al final es la cantidad de camas disponibles el elemento que marca con más fuerza las tasas de hospitalización, pues tal como se empeña en demostrar Wennberg, las reglas de juego del sistema son casi minimalistas: más camas más ingresos.

Referencia bibliográfica de los dos trabajos comentados en el texto anterior

• Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admisiones for ambulatory care-sensitive conditions: Identifying the potential Reduction. The King 's Fund, April 2012 (se puede descargar libremente en pdf).

• Wennberg J. "Tracking Medicine". Box 11.1: "The Poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pág. 180-1. Oxford University Press 2010.

En la próxima entrega prevista para el lunes 10 de septiembre haré un primer repaso de actuaciones clínicas que han conseguido demostrar que reducen, de manera efectiva, el número de ingresos hospitalarios innecesarios.