Los hospitales americanos más famosos suspenden en liderazgo cívico

 

Lown Institute es una organización independiente promotora de Right Care Alliance y que ahora lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretende evaluar los hospitales norteamericanos en función de una nueva métrica basada en el valor, un asunto realmente innovador. Según Vikas Saini, presidente de Lown, se trata de ofrecer a la sociedad un benchmarking que vaya más allá de la comparación de la eficiencia de las estructuras hospitalarias, para centrar el foco en el valor que estas costosas organizaciones aportan a la salud de las comunidades a las que sirven.

Medir resultados en salud sigue siendo muy complicado

Para poder evaluar las instituciones sanitarias en función del valor que aportan hay que medir resultados en salud, pero los esfuerzos para lograrlo están dando frutos desalentadores. Las iniciativas de pago por objetivos van a la deriva en un océano de indicadores que no acaban de traducirse en nada demasiado operativo. Por poner algunos ejemplos, en los EEUU, CMS (Medicare y Medicaid) maneja casi mil indicadores para promover nuevos modelos de financiación (ver Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") y, no tan lejos, en el último informe de la Central de Resultados de Cataluña (AQuAS) se contabilizan más de 300 indicadores. Todo hace pensar que los excesos de información no aportarán luz si antes no somos capaces de aclarar qué significa aportar valor a la salud de las personas y, para hacer comprensible esta afirmación, iría bien distinguir entre dos aproximaciones distintas:

Hospitales públicos: impacto de la crisis según Iasist

En el acto de los TOP20 de 2013, Carles Illa, Director de Desarrollo de Negocio de Iasist, presentó un estudio realizado sobre 82 hospitales públicos españoles en el que se han analizado variables de costos, actividad, productividad y calidad, del trienio 2010 , 2011 y 2012 (el powerpoint se puede bajar en pdf desde la web de Iasist).

A pesar de las limitaciones propias de la muestra, y a falta de estudios "oficiales", creo que vale la pena dar un vistazo a los resultados de este trabajo:

1. Los costes de personal se han reducido un 7,4%, en parte por haber disminuido las personas contratadas y en parte por haber bajado el salario.

2. La actividad hospitalaria ha aumentado un 0,8%, de acuerdo con los siguientes componentes:

Seguridad clínica: "The Leapfrog Group" y otros benchmarkings

Hospital Safety Score es una valoración en escala (A/B/C/D/E/F) de los hospitales estadounidenses que tiene como objetivo que las aseguradoras, y los ciudadanos, dispongan de información contrastada de la seguridad clínica que ofrece cada uno de los hospitales del sistema. Hospital Safety Score es una síntesis de 26 parámetros que se alimentan tanto de una encuesta voluntaria como de las fuentes oficiales: AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), CDC (Center for Disease Control and Prevention), CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) y "American Hospital Association Annual Survey".

Benchmarking de hospitales: Top 20 de Iasist y "US News Best Hospitals"

La comparación de resultados es un ejercicio saludable, pero para hacerlo en el campo sanitario es necesario disponer de bases de datos sólidas, saber seleccionar indicadores consistentes y ajustar y refinar al máximo los datos para que los resultados obtenidos sean realmente comparables. En el post anterior les presenté el 5 º informe de la Central de Resultados de Cataluña, un ejercicio de transparencia promovido por la propia administración a partir de datos oficiales, pero ahora les quiero comentar las esencias de dos concursos privados célebres, uno español y otro norteamericano.

Iasist, empresa especializada en el manejo de información sanitaria, ha convocado la 14 ª edición de los Top 20, un concurso de hospitales de ámbito español que es voluntario, gratuito y anónimo, del que sólo se hacen públicos los resultados de los nominados y ganadores. El objeto de este concurso es el prestigio institucional de los premiados.

¿Qué criterios utiliza Iasist para discriminar?

Los hospitales que se apuntan al concurso saben que competirán con datos, ajustados por riesgo, de calidad (mortalidad, complicaciones y readmisiones), eficiencia (estancias ajustadas por riesgo, productividad y costes) y adecuación (cirugía ambulatoria e ingresos potencialmente evitables).

Reflexiones a partir del último informe de modelos de Iasist

Hace un par de semanas Mercè Casas presentó en la sede de ESADE de Madrid el informe "Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión". Este trabajo, que ya tuvo una primera edición hace cinco años, compara una serie de indicadores de calidad, de adecuación y de eficiencia, entre un grupo de 41 hospitales de “gestión directa” (con personal estatutario) y otro de 37 hospitales de modelos de gestión diversos, que se caracterizan por una relación contractual con la administración (con personal laboral).

Por si alguien no ha tenido la ocasión de leer el original del informe, a continuación les muestro el resumen de sus principales hallazgos:

Estos resultados tienen poco margen para la controversia, al menos para la conceptual. Parece pues evidente que el uso de instrumentos empresariales en la gestión de los servicios públicos, añadido a una gestión de recursos humanos más ágil que la funcionarial tradicional, mejora la eficiencia de las organizaciones sin empeorar la calidad de sus prestaciones. Cabe decir que en tiempos de dificultades de las finanzas públicas, esta nueva aportación de Iasist es un tesoro, sobre todo porque el informe afirma que el impacto de ahorro potencial sólo en los 41 hospitales de gestión directa del estudio podría ser de 1.475 camas.

Algunas limitaciones y consideraciones al trabajo

Este estudio sólo es válido si se tienen en cuenta las limitaciones propias de su diseño, sobre todo en el hecho de que la elección ha sido de hospitales pequeños y medianos, sin especialidades de referencia ni trasplantes sólidos. Es importante recordar esta limitación porque si no a alguien le podría parecer contradictorio que en el TOP20 (que organiza también Iasist) de este año, 4 hospitales de "gestión directa" hayan sido seleccionados como los mejores en sus respectivas categorías de hospitales de referencia y hospitales grandes: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón y Universitario de Salamanca.

Otra consideración que el propio informe recoge en sus conclusiones es que dentro de la variabilidad natural del grupo de hospitales de "gestión directa", hay algunos con resultados notables en cuanto a la eficiencia. Y cito literalmente: "Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo."

¿Hay que demonizar el modelo de "gestión directa"? ¿O bien la forma como se ejerce?

A primera vista parece que la separación de funciones entre el comprador y el proveedor de servicios, tan propio del modelo de concertación catalán, es el sistema que da más agilidad de adaptación y mejores resultados. No en vano la mayoría de sistemas de salud que proceden de antiguas seguridades sociales con "gestión directa" intentan cambiar hacia modelos contractuales más propios de los países con tradición mutualística como Alemania o Estados Unidos.

Llegados a este punto, no les debería extrañar que les hable de Kaiser Permanente, porque creo que el referente de esta compañía nos puede aportar luz al debate que nos ocupa. KP es una mutua que nada a contracorriente en su propio país, porque de inicio decidió no contratar servicios a otros, y pensó: "¿quién mejor que nosotros mismos puede entender lo que les hace falta a nuestros mutualistas?" Y por eso KP tramó una red de hospitales de "gestión directa" con médicos asalariados.

Por lo tanto, antes de demonizar la “gestión directa” y, atendiendo a la invitación de las conclusiones del informe de Iasist de analizar cuáles son los factores que hacen que algunos de los hospitales de "gestión directa" sean eficientes y competitivos, vale la pena dar un vistazo a cómo les va la cosa a los hospitales de KP.

La calidad de los hospitales de KP es competitiva

17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe resaltar que estos premios se centran sólo en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.

La efectividad de KP es también competitiva

Para complementar la información anterior, hay que añadir que KP ocupó la primera posición en el concurso de 2011 que organiza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada de evaluación de las pólizas de seguro) al obtener un valor del índice sintético de coste-efectividad un 15% por encima de la media.

Conclusiones (estas mías)

Para empezar parto de la base de que en materia de servicios sanitarios el modelo organizativo perfecto no existe, y por eso lo que hacen todos los países es afianzarse en el modelo que creen que les es conveniente, aunque al mismo tiempo intentan copiar las cosas que parece que les van bien a los del otro modelo.

El modelo contractual es más ágil, pero a menudo los objetivos lícitos de pervivencia de un centro proveedor crean tensiones (por excesos de actividad innecesaria, o por defectos de calidad) a la mutua que les compra los servicios. El modelo de "gestión directa", a su vez, tiene una tendencia innata a una burocratización y a unos excesos de fiscalización, por lo menos en nuestro país, que en muchos aspectos consiguen hacerlo ineficiente, a pesar de los esfuerzos de muchos de sus bienintencionados profesionales.

Por todo ello, creo que si alguien es amante de la gestión directa (que no es mi caso), para superar las ineficiencias inherentes al modelo, debería procurar analizar cuáles son los factores que explican los buenos resultados, aprendiendo tanto de los proyectos de éxito de "gestión directa", que los hay, como de los hospitales de KP. Y lo miren por donde lo miren, se darán cuenta de que la clave principal para la buena marcha de los proyectos es la implicación de los profesionales: líderes entusiastas, equipos multidisciplinares con buenos rendimientos, claridad en los objetivos asistenciales ... Vaya, como Kaiser.

Si les apetece, les invito a agregarse al debate que sobre este asunto he abierto en linkedin: "Avances en gestión clínica"

Como ya anuncié, para el próximo lunes 17 de diciembre he preparado un post sobre el espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos?