¿Funcionan los incentivos económicos para mejorar la adherencia al tratamiento?

Laura Diego del Río y Pedro Rey 

La eficacia de un tratamiento depende tanto de que el prescriptor acierte en el diagnóstico y en sus recomendaciones, como de que el paciente cumpla las pautas del tratamiento que se le han indicado. La falta de adherencia al tratamiento es uno de los grandes problemas relacionados con los medicamentos pues tiene un efecto directo tanto en la efectividad del tratamiento como en los costes sanitarios. Se estima que en el conjunto de pacientes con enfermedades crónicas, la adherencia no supera el 50%, siendo el incumplimiento aún mayor en determinadas enfermedades, como las psiquiátricas, en las que se considera que tan solo el 25% de los pacientes siguen el tratamiento prescrito. 

El mito de la falta de adherencia

No es que no quieran o no sepan, es que no pueden

Hace poco leí que un médico se lamentaba de que cuando empezó su carrera asumía que si una enfermedad tenía tratamiento el paciente mejoraría, pero que en la realidad, los resultados distaban de ser los esperados. No es sorprendente si recordamos que la adherencia a los consejos y tratamientos en los pacientes crónicos no supera el 50%, como muestra una reciente encuesta realizada en España en una muestra de 1.400 pacientes crónicos.

A pesar de que se ha intentado cambiar el discurso y desculpabilizar al paciente, pasando de llamarle no cumplidor a no adherente, lo cierto es que los sistemas para incrementar la adherencia al tratamiento se centran siempre en cambiar las actitudes o aptitudes de los pacientes. Raramente se enfoca la falta de adherencia como un problema del sistema. 

A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.

Salud mental, la transformación más contundente

La prestación de servicios de salud mental ha dado un giro espectacular en los últimos 40 años, por este motivo pienso que un blog como éste, especializado en "Avances en gestión clínica", está obligado a hacerse eco.

El cierre masivo de los manicomios

La crítica a la institucionalización de enfermos psiquiátricos en manicomios comenzó a finales de la década de los 60, aunque el cierre de camas se fue observando lo largo de los 80, y sobre todo de los 90, como se puede ver en la siguiente gráfica:

Según un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), donde pueden encontrar la gráfica anterior, la desinstitucionalización psiquiátrica tiene tres componentes principales:

• El traslado de enfermos desde los centros psiquiátricos a la comunidad.
• La implicación de los hospitales generales.
• El despliegue de servicios comunitarios alternativos.

El documento citado recoge las peripecias de los países europeos para afrontar estas políticas, sobre todo a partir de la famosa ley italiana 180 del año 1978 que ordenó el desmantelamiento de las instituciones psiquiátricas. El trabajo admite, sin embargo, que, a pesar del acierto de esta política, las dificultades en la operativa de cada uno de los tres componentes citados anteriormente han sido grandes.

Las bases para la transformación

 En un documento bastante actual de la Unión Europea (Caldas 2011) se habla de las bases que han promovido estos cambios tan radicales. Veamos un resumen:

Razones para la desinstitucionalización de enfermos mentales

1.    Mejora la accesibilidad de los pacientes a los servicios

2.    Mejora la satisfacción de los pacientes

3.    Ajusta los servicios a las necesidades reales

4.    Mejora el continuum asistencial

5.    Mejora la adherencia al tratamiento

6.    Reduce la estigmatización

7.    Promueve la rehabilitación

8.    Estabiliza los síntomas con más facilidad

Algunos estudios muestran que estas políticas "comunitarias" aportan mejoras en el coste/efectividad, pero este asunto no queda del todo claro, y en todo caso, si hay algún resultado aislado no es generalizable.

Se ha ido demasiado lejos?

El profesor de Psiquiatría Comunitaria del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal (Tyrer 2011), se pregunta ya en el titular: Se ha ido demasiado lejos con el cierre de camas psiquiátricas?, y ya ven cómo, desde su experiencia de 45 años de psiquiatra comunitario, responde sin rodeos: "Yes".

En el Reino Unido se ha pasado de 155.000 camas psiquiátricas a 27.000, lo que, dice el profesor Tyrer, es una exageración. Afirma que la situación ha cambiado de "out of sight, out of mind" en el "out of hospital, do not mind". La opinión del profesor es que una mezcla, bien diseñada, de servicios comunitarios y de servicios institucionales de apoyo es necesaria para preservar una buena calidad de servicios. También admite que añora las antiguas plantas residenciales de clima balneario.

Estrategias para desarrollar buenos servicios para los enfermo mentales

Apreciando las opiniones personales, como las del profesor Tyrer, me parece acertado como clausura del post, ver las estrategias que la Unión Europea propone para continuar con las reformas y con la mejora de los resultados clínicos (Caldas 2011):

1.    Existencia de una política de salud mental que establezca la visión, los valores y los principios desarrollados por un plan global.

2.  Despliegue de servicios comunitarios de salud mental y de redes de servicios psicosociales de apoyo domiciliario y familiar.

3.    Integración de los servicios de salud mental dentro de los equipos de atención primaria y despliegue de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales.

4.    Oferta de servicios institucionales (no comunitarios) especializados para los enfermos mentales con necesidades más complejas (quizás éstos serían los servicios que añora el profesor Tyrer). También se reclama una estrategia de mejora de la atención médica física para los enfermos mentales crónicos.

Discusión

Estas 4 líneas estratégicas son las principales, según el documento de la Unión Europea, aunque, como ya intuyen, el informe habla ampliamente de muchos otros aspectos, también estratégicos, que en este post, por razón de brevedad, no tienen cabida, como serían la mayor implicación de los propios enfermos en su proceso terapéutico y rehabilitador, o bien la necesidad de más investigación y evaluación.

Desde mi punto de vista, en Cataluña, dentro de las complejidades propias de una transformación de estas características, los sucesivos planes de salud mental desplegados por la Generalitat, y que ya comenzaron las Diputaciones a finales de los 70, dan un cómputo bastante positivo, aunque si se da un vistazo a las estrategias recomendadas por la Unión Europea, es evidente que no sólo no se puede bajar la atención, sino que hay muchos campos a reforzar, si lo que se quiere es seguir mejorando servicios y resultados.

Por mi parte, una felicitación a los colegas de la salud mental. Tenían un grave problema de servicios claramente basados en valores medievales, y en pocos años han logrado un vuelco (a pesar de todas las limitaciones) espectacular, del que todos los que hoy estamos preocupados sobre cómo podemos reorientar los servicios sanitarios hacia la cronicidad, tendríamos que aprender, y mucho, y por eso he creído oportuno escribir este post.

Bibliografía

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the Mheen Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and Opportunities. London School of Economics and Political Science January 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Para el próximo lunes 24 de diciembre les he preparado un post sobre dos informes de New England y del Lancet críticos con la práctica de la oncología en el mundo occidental.