En 2012, The Lown Institute convocó una conferencia en Boston con el lema Avoiding Avoidable Care (evitando la asistencia evitable), de la que surgió Right Care Alliance, una coalición de clínicos, pacientes y líderes comunitarios que tiene por finalidad conseguir una atención sanitaria más valiosa y equitativa y, en el mismo año, nacía Choosing Wisely, una iniciativa de una organización norteamericana de internistas (ABIM), que tuvo la idea de pedir a las sociedades científicas que cada una elaborase una lista de prácticas clínicas que, debido a su bajo valor, tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. El proyecto comenzó con la participación de 9 sociedades y ahora ya son más de 80 que han producido 656 recomendaciones, además de extenderse a 25 países, como Canadá, Reino Unido, Japón, Italia y Países Bajos. La campaña, en términos de marketing, ha sido un éxito, pero desgraciadamente los resultados, si lo que se pretendía era reducir las prácticas clínicas de bajo valor, no están siendo, ni mucho menos, alentadores. Valga como ejemplo una revisión sistemática de 131 artículos evaluativos del impacto de Choosing Wisely que no acaba siendo demasiado concluyente.
En todas las disciplinas encontramos alguna pregunta en busca de respuesta que destaca sobre todas las otras preguntas, pero sin que por ello se le encuentre una solución adecuada. El tratamiento correcto, en la persona adecuada y en el momento apropiado (adecuación terapéutica), es uno de esos santos griales que afecta, en este caso, a las disciplinas sanitarias.
Las variaciones de la práctica clínica vienen siendo estudiadas desde hace muchos años. Recuérdese John Wennberg o John Appleby, para destacar dos de los analistas comentados en este blog, sin que sus trabajos, y muchos otros similares, hayan tenido ninguna repercusión significativa en la práctica clínica real y, ahora, con tanta información acumulada sobre variaciones, la pregunta es si este fenómeno seguirá sin premios ni castigos mucho tiempo más. ¿Podría ser que a los financiadores no les interesara promover el valor de los servicios que pagan?
En el ámbito sanitario suele haber un aprecio especial por la tradición o la antigüedad, lo que no siempre se traduce en una mejor atención clínica. La realidad es que hay cosas que nosotros, los profesionales, hacemos sin el contraste de una adecuada evidencia o, simplemente, sin que estas actuaciones aporten suficiente valor.
La iniciativa Choosing Wisely se puso en marcha hace unos años desde una institución norteamericana privada, cuando esta consideró necesario sugerir a las sociedades científicas de ese país el desarrollo de unas recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes nos deberíamos replantear.
No paramos de recibir noticias de nuevas aplicaciones que ayudan a que las personas se autodiagnostiquen sobre diversas situaciones patológicas y, en este post, quiero hacerme eco de dos en particular: un nuevo software de ECG de Apple Watch y una app de Boots para la lectura de análisis de orina desde los smatphones.
ECG Apple Watch para la autodetección de la fibrilación auricular
Somos muchos los que pensamos que la medicina en general y los médicos en particular deberíamos dirigir nuestro esfuerzo a prestar a los pacientes aquellos servicios que les aportan valor. Este planteamiento inundaría de perplejidad a cualquier profano: ¿pero los médicos no hacen por sus pacientes lo que realmente les aporta valor?
Es importante conocer el pasado para entender el presente y esbozar el futuro. Desde hace unas décadas se actúa sobre la base de la medicina basada en la evidencia, movimiento que supuso la transición hacia una práctica metodológicamente más pulcra. Sucumbía la asistencia basada en la tradición y en la experiencia empírica en aras de estudios bien estructurados. Este concepto revolucionario lo llevó a ser nominado como una de las ideas del año 2001 por el diario The New York Times.
Si es usted una lectora, es probable que siempre vaya a la misma peluquería y es casi seguro que le gustará ser atendida por “su peluquero” de siempre. En caso de ser varón, probablemente también aprecie encontrar una cara conocida arreglándole el cabello y evitar así tener que explicar el tipo de corte que desea. Incluso es posible que en alguna ocasión haya retrasado unos días su visita al enterarse de que la persona que habitualmente le atiende se encuentra disfrutando de sus merecidos días de descanso. Esta sensación también la habrá experimentado seguramente con profesionales de otros sectores. Generalmente nos gusta que nuestro cabello, nuestras uñas, nuestro pescado o nuestra fruta nos los dispense “nuestra” persona de confianza y no somos capaces de cambiar de tienda.
En los últimos tiempos, numerosas sociedades científicas, agencias de calidad y revistas están elaborando recomendaciones para dejar de hacer prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia o que, sencillamente, no aportan suficiente valor. La página web "dianasalud.com" es un buscador de recomendaciones "no hacer", también conocidas por "right care", y ahora mismo tiene registradas 4.004 procedentes de 25 fuentes de todo el mundo. De éstas, las principales serían:
Son bases de datos disponibles online que contienen recomendaciones para evitar prácticas clínicas que aportan escaso o nulo valor a la salud de las personas, o incluso que pueden ser contraproducentes. Cabe decir que no hay una convención para llamarlas así, pero me parece, es una opinión personal, que el concepto "Right Care" es el que mejor expresa la idea global de estas bases de datos, frente a otros eslóganes como "Do not do" "Too much medicine" o "Less is more". Si se analiza la procedencia de las fuentes "Right Care" a las que da acceso DianaSalud, se observa que 11, la mitad, son recomendaciones elaboradas por sociedades científicas, 5 son producto de revisiones, 3 son propuestas extraídas de guías de práctica clínica, 2 son líneas editoriales de revistas científicas, mientras que 1 es producida por algunos de los promotores de DianaSalud.
El tweet de Miguel Ángel Mañez nos lleva al corazón del debate sobre el impacto de Choosing Wisely cuatro años después de su nacimiento. Recuerden que Choosing Wisley es una iniciativa que partió de una institución privada norteamericana, ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine), cuando decidió pedir a las sociedades científicas de su país, que cada una de ellas elaborara 5 recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto los médicos como los pacientes se deberían replantear (para más información en este blog, buscar Choosing Wisely en las etiquetas). El proyecto despertó mucho interés desde su comienzo, ya que se quería ver cómo respondían las sociedades científicas a un requerimiento que las forzaba a definirse en cosas que les eran muy propias, y que, hecho inusual, se trataba de una petición que no venía ni de las mutuas ni del gobierno. El tiempo ha pasado, y ahora Choosing Wisely informa de más de 300 recomendaciones procedentes de 60 sociedades científicas, y además se ha extendido por otros países como Canadá y Holanda.
Richard Hurley es deputy editor del BMJ y, con este tweet, nos conduce a la reseña que él mismo ha escrito en la revista sobre la reunión de Amsterdam de Choosing Wisely, una iniciativa que ABIM Foundation comenzó en EE.UU. hace 2 años, y que ya ha conseguido que más de 60 sociedades científicas norteamericanas se hayan sumado a ella. Recuerden que Choosing Wisely pide a las entidades participantes que definan aspectos de la práctica clínica de su especialidad que tanto los médicos como los pacientes deberían cuestionarse.
Ahora que la campaña está en fase expansiva, como se constató en Amsterdam, los promotores quieren dejar claro un mensaje: estamos hablando de ajustar la actividad clínica al valor que aportan a la salud de las personas, y no de recortar costes.
Choosing Wisely es una iniciativa de ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine) que ha preguntado a las sociedades científicas norteamericanas que se definan sobre 5 prácticas clínicas de su especialidad que tanto médicos como pacientes deberían cuestionarse. Se trata de un proyecto muy interesante debido a que las sociedades científicas están en una posición excelente para hacer una selección de recomendaciones que no sólo están soportadas por la evidencia sino que además impactan de manera notable en la práctica asistencial.
En un post anterior, comenté un artículo de Owen Dyer, del BMJ, que ponía en duda la utilidad de las recomendaciones Choosing Wisely y, para enfatizar sus malos augurios, empleó una cita de Upton Sinclair (recuperada malévolamente por Dyer): "Es difícil conseguir que un hombre entienda alguna cosa, sobre todo si su salario depende de no entenderlo".
Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.
As the Choosing Wisely campaign enters its final stages, Owen Dyer looks at whether it can change practice http://t.co/B8BfPvPdED
— BMJ (@bmj_latest) October 4, 2013
Owen Dyer, un periodista colaborador habitual del British Medical Journal, a raíz de la Campaña Choosing Wisely de ABIM Foundation (una lista de recomendaciones de prácticas clínicas que tanto los médicos como los pacientes se deberían cuestionar) en EEUU, hace una valoración sobre si las listas de recomendaciones contra prácticas clínicas de poco valor conseguirán cambiar el statu quo o si, por el contrario, la dinámica del sistema se las engullirá como con tantas otras iniciativas.
Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.
Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.
"Do not do" recommendations de NICE
Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.
Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:
Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.
"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:
Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.
Proyecto “Essencial” de AQuAS
La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.
Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:
Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)
Discusión
Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.
NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".
ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.
AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.
En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.
Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.
El
artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco):
Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo
valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es
demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En
algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso,
puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen
la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la
gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de
dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios
aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar
la eficiencia y la efectividad del sistema.
El sesgo
del statu quo
Este
artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos
acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos
fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la
innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me
refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de
vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib
para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta
del statu quo es: ¿nos cuestionamos
el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día,
o es que el statu quo de haber
conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?
Para
ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades
preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente
curativas.
Ejemplo 1 - PSA
Casi todas
las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han
cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece
que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las
desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está
claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que
el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida
cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para
informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las
mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera
preventiva, sin más consideraciones.
Por si
están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.
Ejemplo 2- Papanicolau
Si se
compara el coste del cribado anual
para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación
es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse
este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan
con la práctica habitual del papanicolau anual.
Ejemplo 3 -Seguimientos a largo plazo
Para este
ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo
plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún
procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones,
los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta
que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales,
enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones
de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos
seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos
de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de
sobreactuación?
Para
ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5
cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.
John
Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de
camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de
ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en
los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el
hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas,
más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente
clínicas.
Si hacemos
una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la
mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos
con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le
escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será
cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera
un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de
hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar
más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de
financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de
consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña,
sino en todas partes).
Discusión
Hoy he
querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y
por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las
prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y
curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más
fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la
capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como
consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.
Bibliografía
Volpp KG,
Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30
2012; 307,20:2153-4.
Weinstein
MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending.
Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.
Wennberg
JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.
El próximo
lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas
sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos
organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar?
¿Cómo se pueden financiar?
"En los
países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del
exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en
exceso."
El titular que he
elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado
por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo
pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende
a lo largo de dos páginas.
Se trata de un
documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del
abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de
la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de
la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la
radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se
hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y
si como sociedad nos lo podemos permitir.
Un par de
"perlas" escogidas del documento:
Tanto los
oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no
aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende
pequeños resultados a cualquier coste.
Proveer
tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida,
tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de
los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el
foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.
Y esta última
"perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito
por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.
"Bending the cost curve" es una
frase que ha hecho fortuna en ciertos medioseconómicos norteamericanos, y que
aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos
capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente
incrementalista de los costes sanitarios ".
En el artículo los
autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los
costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los
resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y
los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones
algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de
significativas:
Los pacientes a los
que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin
ayuda, al hospital de día.
En los pacientes con
metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener
que necesitar factores estimuladores de células blancas.
Deberían limitar la
segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores
sólidos a la monoterapia secuencial.
Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO)
cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que
tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.
Las recomendaciones
son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo
profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de
ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se
cumplen:
No se debe usar
tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con
algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos
clínicos.
No se deberían hacer
ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de
cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de
metástasis.
No se deberían pedir
biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de
seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de
mama con intencionalidad curativa.
Discusión
Sabiendo que el gap
entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo
cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y
económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se
definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión,
y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados
clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias
"subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el
mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas
sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.
Y en cuanto al mundo
de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que
nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores
que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento
innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad
ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos
de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración
injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía
paliativa?
El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de
iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos
resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un
artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a
cargo de Xavier Corbella y de su equipo.
A mí se me ocurre
que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden
que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener
fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que
además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:
1. La medicina basada en la preferencia de los
pacientes(ver post de 27 de agosto)
Hay una informe de
una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones
contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones
terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su
diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar
hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.
2. El papel de las instituciones científicas en el
abordaje de la medicina basada en la evidencia
Las dificultades
en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia
científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un
eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica
clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos
tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya
comentaré más extensamente en posts
posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino
Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.
3. Las reordenaciones organizativas centradas en
las necesidades de los pacientes
Las experiencias
que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios
sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de
estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez
como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de
ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus
tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo
(ver post de 17 de septiembre), y la
integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los
programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades
complejas (ver post de 29 de octubre).
El benchmarking tiene la fuerza de la
estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe,
entrar en el cor business. Es un
método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se
observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un
informe "Milliman Research
Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más
derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo
por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un
16%.
Bibliografía
Berwick D. What
"Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health
Affairs 2009, 28 (4) :555-65.
Pyenson et al.
Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality,
and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.
El próximo lunes
10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada
en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales
españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del
documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En
este informe verán como con técnicas de benchmarking
se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en
España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con
otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los
hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan
instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de
gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para
leerse el informe, en el post de la
semana que viene los explicaré algunos detalles.
Ah! Y ya hace días
que les tengo a punto un post sobre la
espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el
mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los
programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que
esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.
