Nuevo decálogo: 10 estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.

Cómo diagnosticar el sobrediagnóstico

En un reciente editorial de BMJ, en el marco de la campaña "Too much medicine", el profesor Paul Glasziou y la editora Fiona Godlee, entre otros autores, hablan del fenómeno del sobrediagnóstico y analizan sus características, y dado que este es un concepto trending, creo que es bueno que prestemos atención.

En una medicina previa a los programas de cribado del cáncer tal como los conocemos hoy, las personas se diagnosticaban de acuerdo con la aparición de los primeros síntomas. Era la parte del iceberg que flotaba. Pero como se sospechaba que cuando había manifestaciones ya hacía tiempo que la enfermedad se cocía por debajo de la percepción clínica, se creyó que se debían desarrollar técnicas diagnósticas que permitieran ver la parte del iceberg por debajo del agua, con la presunción de que cuanto antes se detectara el proceso patológico en marcha antes se podría actuar y, por tanto, el pronóstico sería mejor.

Pero ahora se ve que las cosas no acaban de ir plenamente como se deseaba. En general se puede afirmar que gracias a los programas de cribado han mejorado los pronósticos, pero desgraciadamente no la mortalidad, y las voces críticas respecto a eso de hurgar por las partes invisibles del iceberg tienen argumentos suficientes para defender que si bien el diagnóstico precoz detecta muchos casos que quizás no habrían emergido nunca, esto se hace a expensas de mejorar supervivencias de manera artefactada.

La sobriedad de la medicina necesaria

El post del pasado lunes lo abría con la campaña "Too much medicine" del British Medical Journal y en éste quiero hablar de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (antes "Archives") que comenzó en abril de 2010 con el fin de estar atentos a los efectos secundarios de pruebas diagnósticas y tratamientos de los que, de entrada, no se espera que aporten valor.

Para empezar, véase el contenido de una carta de una paciente publicada en esta sección:

Cuando una paciente elige de acuerdo con su propio criterio

Anna Petroni, una mujer de 77 años, que lleva más de 30 con esclerosis múltiple, ha escrito unas reflexiones que "JAMA Internal Medicine" ha publicado en la sección "Less is more". En ella, la paciente explica que para moverse por casa utiliza andadores y que va a comprar montada en cochecito eléctrico, pero su punto más débil han acabado siendo los pies, que debe cuidar mucho para evitar callosidades y abscesos. Un cirujano ortopédico le aconsejó que si se avenía a una intervención para estirar el tendón de Aquiles, sus problemas se reducirían. De entrada ella era contraria porque sabía que la inactividad propia del periodo postoperatorio le podía provocar endurecimiento de las piernas, y además tenía mala circulación y esto podía acarrear complicaciones. Tampoco era un asunto menor sufrir de insuficiencia mitral, arritmias e hipertensión.

Con estas tribulaciones, la señora Petroni accedió a volver a la visita del cirujano donde supo que para cada uno de los tobillos (las operaciones se harían por separado) debería estar ingresada tres días, afrontar dos semanas de rehabilitación y llevar un calzado especial durante seis semanas. También fue advertida de que, debido a la artritis, convendría programar el recambio de las dos rodillas, si quería evitar tener que depender pronto del cochecito eléctrico en todo momento. Después de 15 radiografías, el cirujano envió la paciente a recepción para programar la primera de las intervenciones, pero una vez allí la señora Petroni le dijo a la recepcionista que lo tenía que pensar. "Estaba tan sorprendida" afirma en el escrito "El cirujano ortopedista me dijo que tenía que pasar por cuatro procedimientos quirúrgicos, pero no me pidió mi historia clínica cardíaca, ni me preguntó cómo me sentía. Aquel médico sólo tenía en su cabeza la revisión de mis tendones.

Alrededor de un mes más tarde, la señora Petroni recibió una llamada de la recepcionista, pero ella le respondió que había decidido no seguir adelante con aquello. "Cuando sienta que ya no puedo más quizás lo reconsidere, hasta entonces viviré con la poca movilidad que me queda".

La sobriedad de la medicina versus los recortes

El Doctor Jon Tilburt, internista e investigador en ética biomédica de la Clínica Mayo, y la Doctora Christine Cassel, presidenta de ABIM Foundation (véase el video de presentación de la campaña "Choosing Wisely") en un artículo publicado en JAMA, se esfuerzan en diferenciar entre la ética de "no hay presupuesto y por tanto no le puedo pedir la prueba" y la de "esta prueba no le conviene, no nos aportará nada nuevo a lo que ya sabemos, y además la prueba, en sí misma, tiene riesgos que no compensan los beneficios que esperamos". Según los autores, como que ahora mismo las dos éticas se encuentran compitiendo en el mismo escenario, se debería hacer un esfuerzo desde la óptica profesional para explicarse mejor.

La medicina sobria ("parsimonious medicine" le dicen en inglés) promueve empezar las actuaciones clínicas por las pruebas y los tratamientos básicos, calibrando la intensidad del proceso con la complejidad que adquiere la enfermedad y con la manera de verlo que tiene el paciente. La receta es sencilla: razonamiento clínico, diagnóstico diferencial, preguntarse qué aportará cada prueba que se quiere pedir, usar el tiempo como un aliado, tolerar y compartir las incertidumbres del propio proceso y aligerar los miedos del paciente con la fuerza de la confianza.

La persuasión basada en la evidencia. Un imperativo ético

También en JAMA se ha publicado otro artículo escrito por dos autores del Instituto de Ética Biomédica de la Universidad de Basilea en Suiza. En este contexto de introducir sensatez en las actividades clínicas desde el profesionalismo, el escrito propone el uso de la persuasión como un instrumento esencial, y lo concentran en los siguientes 6 puntos:

1. Combatir prejuicios de los enfermos
2. Informar de manera honesta sobre evidencias, mejoras y riesgos
3. Ofrecer opinión personal si es requerida
4. Preferir los razonamientos a las emociones
5. Evitar crear nuevos prejuicios
6. Ser sensible a las preferencias de los pacientes

Esta parece una receta muy obvia, como a menudo lo son las cosas auténticas, y muchos dirán, pero si eso es lo que hago siempre en la consulta, pero sean sinceros: ¿están seguros?

Discusión

Las restricciones presupuestarias han venido para quedarse, o al menos para pasar una temporada larga entre nosotros. Por este motivo, la reflexión que propongo después de haber presentado las campañas "Too much medicine" del BMJ y "Less is more" de JAMA, es que si, desde el profesionalismo, combatimos el derroche con criterio clínico, quizás conseguiremos ceñirnos al presupuesto sin afectar la calidad asistencial, o incluso mejorándola.

Bibliografía

Tilburt J, Cassel C. Why the Ethics of Parsimonious Medicine is not the Ethics of Rationing. JAMA February 27, 2013; 309(8):773-4.

Shaw D, Elger B. Evidence-Based Persuasion. JAMA April 24, 2013; 309(16):1689-90.

Para el próximo lunes, 24 de junio, estoy preparando un post sobre la "Medicina Mínimamente Disruptiva", una variante del "Menos es Más" para los pacientes crónicos complejos.

Menos es más: "Overtreated" de Shannon Brownlee

La campaña "Too much medicine" del British Medical Journal quiere poner de relieve la amenaza que la sobrediagnosis representa para la salud de las personas, pero tampoco elude el inherente derroche de recursos que conlleva la práctica clínica inapropiada. Según BMJ hay evidencia de que cada vez más personas sufren de sobrediagnosis y sobretratamiento para una amplia gama de circunstancias clínicas como en casos de asma, de insuficiencia renal crónica o de cáncer de próstata y tiroides.

Mediante esta campaña, la revista planea mejorar el conocimiento entre los médicos, tanto de los beneficios como de los efectos secundarios de los tratamientos y de las tecnologías, y así averiguar cómo se pueden reducir excesos, de manera segura y adecuada.

La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar ".

Para empezar a hablar de esta campaña, me ha parecido oportuno hacer una reseña del libro "Overtreated", cuya autora, Shannon Brownlee es una periodista científica que publica en Atlantic Monthly, New York Times, New Republic y Time.

Too much medicine

Este es el título del primer capítulo del libro, donde se escribe: "Como la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, cuando alguien le ha metido la nariz, ha resultado que muchas de ellas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino se lo creen hagamos un repaso a algunas actividades clínicas que habiendo tenido su "solera", en el momento que se han evaluado seriamente han tenido que ser repensadas, como: amigdalectomía, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para las artritis, cribado radiológico para el cáncer de pulmón, inhibidores de la bomba de protones para las úlceras de estómago, tratamiento hormonal de la menopausia, quimioterapia de alta dosis para el cáncer de mama, etc ".

Un lugar peligroso

Elliot Fisher, un colaborador de John Wennberg, ilustra este capítulo del libro, destinado a mostrar cómo de peligrosa puede ser la actividad sanitaria excesiva:

• Los pacientes atendidos en hospitales caros tienen entre un 2 y un 6 por ciento más de probabilidades de morir.

• Cuando se comparan, con datos ajustados, diferentes territorios, la probabilidad de morir es superior en los lugares donde hay más gasto sanitario.

• Menos especialistas y más médicos de familia es equivalente a mejores resultados de salud.

• "Las regiones más consumidoras de servicios sanitarios no están ofreciendo mejor atención, ni siquiera responden mejor a las necesidades, sencillamente gastan más".

Money, Drugs and Lies

Según la autora del libro, si se quiere practicar una medicina que se base en la evaluación, se deben cambiar los modelos de financiar la investigación. David Eddy, un cirujano cardíaco, matemático y economista, afirma en este capítulo que sólo un 15% de la práctica clínica tiene apoyo científico suficiente, y para mostrarlo pone algunos ejemplos: cómo podemos saber cuál es el mejor tratamiento para la sinusitis crónica, qué base científica tienen los tratamientos de fertilidad, o bien qué relación existe entre la monitorización fetal y el aumento de cesáreas.

CARE strategy

Y para terminar, les presento la receta de Brownlee que se llama CARE, siglas que corresponden a: Coordination, Accountability, Electronic medical records, Evidence. Como justificante de la receta, la autora se basa en la evolución que ha hecho la organización VHA (Veterans), el sistema de seguridad social para los militares y sus familias, que pasó de ser un sistema burocrático (recuerdan el INP?) a un modelo integrado de servicios que está en la línea de los mejores como Kaiser y Mayo.

Para Brownlee las recomendaciones para la reducción del sobretratamiento pasan por las estrategias ya probadas por VHA:

• Implantar el mismo modelos de historia clínica informatizada en todos los rincones de la organización.

• Reducir el exceso de camas de los hospitales y el exceso de especialistas, que son el principal reclamo para la sobreactuación sanitaria.

• Estar seguros de que la atención primaria tiene tiempo y recursos para actuar bien, tanto a nivel comunitario como en la implantación de actividades preventivas.

• Garantizar una buena coordinación entre niveles asistenciales.

• Transparentar resultados, tanto de gestión como de calidad y clínicos.

• Fomentar la actividad basada en la evidencia.

Discusión

Tal y como ya nos avisaba John Wennberg, la capacidad instalada pesa mucho más de lo que pensábamos, y cuando se observan comparaciones de consumo sanitario entre territorios, este es el factor más relevante. Si hay una cama se llenará, si hay quirófanos  se operará. Por lo que se ve, en el período anterior, cuando había inversión para la sanidad (lo recuerdan?), no supimos armonizar ese fluir de dinero con el necesario ajuste de las actividades clínicas a las estrictamente imprescindibles. Y ahora, aunque no nos guste, nos vemos obligados a combatir el despilfarro y, por el bien de los enfermos, más vale que lo hagamos con criterio clínico.

El próximo lunes 17 de junio continuaremos revolviendo en la campaña "Too much medicine" del BMJ, a ver qué encontramos.