En salud digital también hay que prevenir el sobrediagnóstico

Xavier Bayona
Gota a gota

Según la Organización Mundial de la Salud, la salud digital es todo aquello que incorpora el uso de tecnologías digitales orientadas a la mejora de la salud. El término salud digital proviene de e-health (uso de la tecnología de la información y las comunicaciones en apoyo a la salud y ámbitos relacionados). La salud móvil (m-health) es un subconjunto de la e-health y se define como el uso de tecnologías inalámbricas móviles para la salud. El uso de ciencias computacionales avanzadas en big data, genómica e inteligencia artificial se considera también salud digital.

¿Por qué las prácticas de bajo valor afectan más a las mujeres?

José Joaquín Mira

Notas al pie

Acceso al webinar del 24 de noviembre de 2021

Que algunas prácticas de bajo valor persistan no es una buena noticia, aunque podríamos esperarlo. Que sean particularmente más frecuentes entre las pacientes del género femenino es una mala noticia que debe llamar nuestra atención. Primero, porque no hay razones objetivas que justifiquen que persistan estas prácticas de bajo valor y, segundo, porque tampoco existen razones para que afecten de forma diferente a mujeres y a hombres. Algo hemos de hacer distinto en nuestra práctica clínica.

Los programas de cribado carentes de evaluación independiente

Jordi Varela
Editor

Un grupo de expertos en programas de cribado han publicado un artículo en el BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclaman establecer nuevos criterios para evaluar la prevención secundaria de forma independiente. Afirman que estos programas nacieron en determinadas circunstancias y que ahora muchas de ellas, como la incidencia de las enfermedades cribadas, los avances diagnósticos o los nuevos tratamientos han cambiado bastante, lo que hace que el balance entre efectos positivos y negativos de los cribados ya no es lo mismo. Los autores del artículo dicen también que los estudios que justificaron la creación de determinados programas no tuvieron en cuenta el impacto del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, lo que, en el mundo real, ha empeorado las estimaciones en mortalidad y en años de vida ganados.

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en enfermedades infecciosas: 25 mitos

 

El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una afección que, si no se detectase, no causaría síntomas ni dañaría a un paciente durante toda su vida, algo que se produce cada vez más como consecuencia de la detección precoz del cáncer y otras afecciones y también en las afecciones infecciosas de gran prevalencia en atención primaria.

 

El alcance del sobrediagnóstico como resultado de los servicios prestados en la atención primaria no es tan conocido como el producido por los cánceres indolentes de mama, próstata, tiroides y pulmón y el relacionado con la enfermedad renal crónica, la depresión y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. El sobrediagnóstico es una consecuencia conocida de todos los exámenes de detección precoz y se puede suponer que ocurre en muchos contextos clínicos.

¿Se podrían evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Los hallazgos incidentales fruto de una prueba diagnóstica o de un cribaje están siendo un quebradero de cabeza para la medicina moderna, un problema que no hace más que crecer de la mano del refinamiento de la tecnología de la imagen y de la genómica. En algunos casos, las pesquisas que siguen a los hallazgos incidentales atestiguan la existencia de patologías silentes, o en fase inicial, y una intervención clínica a tiempo es realmente efectiva, a pesar de que en la mayor parte de las situaciones, las cascadas de pruebas que se derivan acaban siendo improductivas, además de potencialmente peligrosa, para las personas que las padecen. Se trata de un fenómeno que genera angustia en los hipotéticos enfermos y burnout en los profesionales, los cuales no saben cómo pararlo, dado que una vez aparece alguna probabilidad de que lo encontrado sea peligroso, la presión para llegar hasta el final es incontenible. Desafortunadamente, la evidencia muestra que no hay indicios de que el cumplimiento de las guías de práctica clínica sea capaz de detener esas cascadas una vez iniciadas y, por otra parte, tampoco se ha conseguido demostrar que el establecimiento de penalizaciones económicas o de co-pagos puedan frenar el fenómeno.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2018

Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, 2019 Update on Medical Overuse, en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y unnecessary. La revisión se ciñó al año 2018. Se seleccionaron 839 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Reduciendo la sobreprescripción con intervenciones basadas en la psicología (nudges)

Existe consenso en que la sobreprescripción de fármacos se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden, tanto por sus efectos en la salud como por sus repercusiones presupuestarias. Se menciona con frecuencia el caso de la “epidemia” de opiodes en Estados Unidos, sin olvidar el del abuso de benzodiacepinas (especialmente) durante el tratamiento hospitalario, o el de la pérdida de eficacia de los antibióticos por el desarrollo y selección de bacterias resistentes a los mismos por un uso inadecuado y excesivo. Los métodos tradicionales para combatir estos problemas han consistido en intentar educar tanto a la profesión médica como a los pacientes, en entrenar a los prescriptores o en revisar las prácticas prescriptoras y crear sistemas de alerta automatizados. Sin embargo, aunque en algunos casos estas medidas han tenido un éxito relativo a corto plazo, también han demostrado no ser coste-efectivas, perder eficacia a medio plazo y ser de difícil traslación a intervenciones de gran tamaño.

La topografía de la sobreutilización

Cada vez se oyen más voces advirtiendo de los perjuicios asociados al uso excesivo de los servicios sanitarios, aunque todavía sean más numerosas las que claman por las consecuencias negativas atribuibles a la precariedad y los recortes que padece la sanidad pública. 

Claro que tanto unas denuncias como las otras pueden ser pertinentes puesto que los daños en la salud relacionados con la atención médica y sanitaria son consecuencia tanto de la acción como de la omisión. Y no es extraño que ambas coexistan porque, por ejemplo, el abuso de pruebas de imagen conlleva el incremento de la lista de espera de los pacientes candidatos a la exploración, de modo que cuanto mayor sea la proporción de las prescripciones superfluas, más se retrasarán las que son necesarias, aquellas cuyo resultado puede modificar la decisión clínica en beneficio del paciente.

¿Es mi hijo hiperactivo o simplemente es que es pequeño?

Cada vez son más los padres preocupados porque su hijo ha sido diagnosticado del síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De hecho, en Estados Unidos, la proporción de niños comprendidos entre dos y cinco años que fueron diagnosticados de este síndrome aumentó en más de un 50% de 2007 a 2012. Se calcula que en 2016 la prevalencia mundial de diagnóstico de TDAH en niños menores de 18 años era del 5% y en Estados Unidos, por ejemplo, un 5,2% de los niños de esas edades toman medicación. España es uno de los principales países consumidores de metilfenidato, uno de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH, cuyo consumo se ha multiplicado por más de 30 en los últimos 15 años.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017

Por quinto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2018 Update on Medical Overuse", en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó el año 2017. Se seleccionaron 910 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Un 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables

@varelalaf

En un artículo de la serie "Less is More" de Gastroenterology, tres digestólogos, Shaheen, Fennerty y Bergman, tras una amplia revisión de la literatura, concluyen que el 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables. Según los autores, muchas guías de práctica clínica estimulan el consumo exagerado de estas pruebas en situaciones clínicas de dudosa indicación, como por ejemplo las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de la enfermedad de Barrett (reflujo esofágico), que según ellos son "cuidadosamente equívocas". Por otra parte, la cancerofobia imperante hace recaer mucha presión en los gabinetes de exploración, los cuales se ven permanentemente desbordados, no sólo por peticiones poco apropiadas, sino por pautas de seguimiento que se adelantan a los requerimientos exigidos por las propias guías de práctica clínica.

El impacto del exceso de endoscopias para los pacientes

La iatrogenia directa atribuible a las endoscopias (perforación o pancreatitis) es catastrófica, pero afortunadamente poco frecuente. Sin menospreciar estos riesgos, hay que advertir que el problema más grande para la población atraída por estas pruebas es saber qué hay que hacer después con los hallazgos ocasionales, como por ejemplo el seguimiento posterior de los pólipos, la mayoría de ellos sin ninguna relevancia clínica. Para ello existen unas pautas que, según los autores, fueron elaboradas hace tiempo cuando había una tecnología diagnóstica hoy ya superada, y que, si no se revisan a la baja, no hacen más que inducir tratamientos inapropiados. El artículo referenciado ofrece unos datos procedentes de una revisión sistemática de estudios de colonografía por TAC que, a pesar de no ser una técnica endoscópica, explican muy bien el fenómeno. Este trabajo concluye que aproximadamente la mitad (40-70%) de las colonografías encuentran incidentalomas, una buena parte de los cuales requieren nuevas pruebas y más seguimientos, lo que genera un terreno abonado para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

El impacto del exceso de endoscopias para los sistemas sanitarios

A falta de un registro fiable, a partir de las memorias de actividad de varias unidades de endoscopias, he concluido que la cifra de endoscopias que se practican en España debe ser del orden de tres millones anuales y, atendiendo a la revisión referenciada, se podría estimar que el número de estas pruebas con indicaciones cuestionables alcanzaría el millón cada año, un derroche que tendría unos costes directos de 500 millones de euros, al margen de los indirectos producidos por el sobrediagnóstico y los tratamientos innecesariamente inducidos.

Las autoridades sanitarias hacen bien estar atentas a las listas de espera, pero convendría que también echaran un vistazo a la falta de rigor en la indicación de las pruebas diagnósticas. Como ciudadanos y como contribuyentes se lo agradeceríamos.

Jordi Varela

Editor

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer

La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.

La adicción social a la biometría

Los espejos son superficies pulidas que reflejan la imagen que se proyecta en ellos. Es una tecnología que ya conocían los antiguos egipcios y griegos y que ha evolucionado con el tiempo. Hoy la mayoría de la población lleva un espejo en bolsillo que además permite inmortalizar las imágenes que llegan a él en forma de autofoto. Por otra parte, los modernos espejos reflejan múltiples variables e informaciones de su dueño. Miden sus pasos y la distancia que recorre, su patrón de actividad, sus desplazamientos, su nivel de comunicación. Pueden medir el ritmo sueño/vigilia y dar un informe sobre la calidad del sueño y, si les conectamos algún adminículo específico, llegan a medir la tensión arterial, el azúcar en sangre y hasta efectuar un electrocardiograma. 

El diagnóstico precoz del cáncer colo-rectal, treinta años después

Los sistemas sanitarios hace tiempo que planean programas poblacionales para la detección precoz de ciertos cánceres mediante técnicas diagnósticas surgidas del ámbito de la clínica, tales como el antígeno prostático específico (PSA), las mamografías, las ecografías o el estudio de sangre oculta en heces, que es el caso que nos ocupa. Este asunto está generando confusión en la sociedad, porque una cosa es cuidar de la propia salud y la otra, bien distinta, es someterse a pruebas médicas para descubrir tumoraciones en sus fases iniciales. Por otra parte, también se generan incomodidades entre los profesionales, porque no es lo mismo atender pacientes que buscan ayuda por problemas de salud, que proponer pruebas masivas a la población sana.

@varelalaf

El valor de las mamografías, a propósito del nuevo escándalo británico

En la sanidad pública del Reino Unido ha estallado un nuevo escándalo: un fallo en los sistemas de información ha sido el culpable de que 450.000 mujeres no hayan sido invitadas al programa de cribaje del cáncer de mama y, por este motivo, Jeremy Hunts, el ministro, ha tenido que dar explicaciones en el parlamento sobre las 135-270 mujeres que se estima que podrían morir, o haber muerto, por dicho error. Los expertos creen que, debido a ello, el NHS deberá provisionar unos cuantos millones de libras para hacer frente a las previsibles reclamaciones.

¿Cuáles son los objetivos de los programas de prevención del cáncer?

Vinay Prasad y Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirman que para poder interpretar el sentido de los programas de prevención secundaria del cáncer, hay que preguntarse sobre tres objetivos: 1) deberían descubrir los cánceres antes de tiempo, 2) deberían reducir la mortalidad específica, y 3) deberían disminuir la mortalidad general.

Los autores dicen que lo que realmente importa es el objetivo 3, ya que los dos primeros son puramente instrumentales. Al fin y al cabo, si una persona sana acepta un cribaje, se supone que es porque quiere vivir más. Desgraciadamente, los datos muestran que los programas preventivos (cáncer de colon, próstata, mama, cuello de cérvix y pulmón) obtienen los siguientes resultados (con pequeños matices entre ellos): a) objetivo 1: logrado, b) objetivo 2: débil, y c) objetivo 3: no alcanzado.

Por una Medicina Interna de Alto Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un documento redactado por un grupo de trabajo (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) y editado por la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que realiza un análisis extenso sobre el valor de lo imprescindible en la práctica de dicha especialidad, resaltando el razonamiento clínico y la necesidad de obtener la mayor efectividad posible para el bien de la salud de las personas. Como no es un texto enciclopédico, pronto el relato va desarrollando su tesis: el internista, en su vocación generalista, sobrevive en un mundo desfavorable. En primer lugar, muchos de los fondos de investigación se destinan a contestar preguntas irrelevantes para su trabajo diario. Las publicaciones científicas ocultan los proyectos que no obtienen resultados significativos y, de esta forma, los meta-análisis y las revisiones sistemáticas inducen a un optimismo irreal. Por otro lado, continuando con la tesis del entorno desfavorable, el sobrediagnóstico y, especialmente, la reducción de umbrales de factores de riesgo están ocasionando una avalancha de pre-enfermos que reclaman más pruebas y más medicamentos. La sociedad del consumo invade la medicina y, ahí, el internista necesariamente se mueve mal, puesto que la incertidumbre, tan habitual en la clínica, es muy difícil de explicar en una sociedad deslumbrada por la tecnología, la imagen, la cirugía y los nuevos medicamentos.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2016

Por cuarto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en los que que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó al año 2016. Se seleccionaron 1.224 artículos (un volumen muy superior a los 821 de 2015 y a los 440 de 2014) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

¿Debemos estatinizar la sociedad?

Una revisión Cochrane de 2011 concluyó que no había suficiente evidencia como para prescribir estatinas a personas con un riesgo cardiovascular inferior al 20% en 10 años, afirmación que era consistente con la guía británica de NICE (2006-2008) y con la de la American Heart Association (2011). La sorpresa vino cuando, inopinadamente, la revisión Cochrane de 2013 cambió de parecer y bajó el dintel de las estatinas al riesgo del 10% a 10 años, recomendación que fue rápidamente adoptada por las guías de NICE.

Fuertemente opuestos a ese cambio de criterio, John Abramson (Harvard Medical School), y colaboradores, en "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" aseguran que con los criterios de 2011, en la población mayor de 60 años, se habría tenido que estatinizar el 16% de las mujeres y el 48% de los hombres, pero que con las recomendaciones de 2013 el mercado se amplió a prácticamente toda la población de personas mayores, dado que la edad es la variable de riesgo cardiovascular más influyente en las calculadoras de riesgo. Los autores han revisado el meta-análisis que originó el cambio de criterio ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") y han llegado a conclusiones que contradicen las recomendaciones de Cochrane de 2013:

Pediatría: bondades y excesos

El "Programa de salud infantil (PSI)" ​​publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria es un instrumento ponderado y una pauta para el trabajo pediátrico sustentada por la evidencia y adaptada a nuestra sociedad. El cribaje precoz neonatal, el desarrollo físico y psicomotor, la salud mental, la salud bucodental, las vacunaciones sistemáticas y los consejos de salud, son los aspectos que el "programa del niño sano" (su nombre popular) proporciona a los niños y a sus padres para disfrutar de una infancia y de un desarrollo saludables.

Ver la provisión de servicios desde el lado positivo, el de la promoción y la prevención, es estimulante, aunque, como toda acción sanitaria, puede tener algún efecto adverso, no por los contenidos del programa, que son muy ponderados, sino por el deslumbramiento que la tan valorada accesibilidad a los servicios pediátricos puede generar en algunos padres. En este sentido, los datos de la Central de Resultados en Cataluña (AQuAS) ofrecen signos de medicalización excesiva. Si partimos de la base que el seguimiento estricto del "programa del niño sano" debería comportar siete visitas al pediatra el primer año y dos el segundo, en un vistazo al informe de la Central de Resultados (datos 2015), se observa que un 23,3% de los niños menores de 2 años han ido al pediatra de atención primaria más de 20 veces al año. Se podría pensar que esta cifra estaría justificada porque hay niños que sufren procesos clínicos que merecen atención especial, pero la variabilidad observada en la serie estadística es tan grande, que se intuye que el uso que se hace de los servicios pediátricos de atención primaria es discrecional, y en muchos territorios claramente excesivo.