Los tratamientos, a prueba

El otro día, Xavier Bonfill y Iain Chalmers presentaron la edición en catalán del libro Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. El acto me llamó la atención y, con 12 años de retraso, me motivé para leer la obra. Hay que aclarar que en 2006, el año de su primera edición, yo era directivo de hospital y no tenía la cabeza, ni el tiempo, para estas lecturas. Quizás algún día tendremos que hablar sobre qué leen los directivos que leen. Sea como sea, este texto es considerado uno de los que ha sentado las bases de la gestión clínica moderna, la que concentra su foco en la efectividad, un objetivo tan codiciado como difícil (1).

El periodista Nick Ross, en la presentación de la primera edición del libro, escribió: "Este libro es bueno para la salud. Aporta luz sobre los misterios de cómo se toman las decisiones sobre la vida y la muerte. Muestra cómo estos criterios generalmente tienen muchas fallas y desafía a los médicos de todo el mundo a modificar sus prácticas". Por otra parte, Ben Goldacre, en el prólogo de la segunda edición (2011), aporta una cita realmente interesante: "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos".

¿Qué les ofrecemos a los pacientes para que nos den su información?

Como ya se ha hablado en diversas ocasiones en este blog, por ejemplo Cristina Roure aquí, el NIH estadounidense comienza esta semana su ambicioso programa de medicina personalizada (o “de precisión”, como traducen algunos) bajo el nombre de All of Us. Como saben, el objetivo último de la medicina personalizada es llegar a desarrollar procedimientos, tratamientos y tecnologías sanitarias que tengan mucho más en cuenta los factores individuales del paciente, tanto biológicos como medioambientales y conductuales en lugar del “one pill fits all” (una misma pastilla para todos los afectados por la misma enfermedad) habitual. El lanzamiento apenas se ha publicitado, puesto que se encuentra aún en fase de prueba. La razón es sencilla: aunque el objetivo es crear una inmensa base de datos en la que participen al menos un millón de americanos de toda condición, dando acceso para la investigación a sus informes médicos en formato electrónico (“EHR”), no está todavía del todo claro a cambio de qué, y más en el clima político americano actual, los pacientes estadounidenses van a participar en este proyecto.

La persistencia en la fragmentación es el problema

El modelo de provisión de servicios sanitarios es una combinatoria de burocracia profesional y burocracia político-administrativa, pasada por el filtro de la racionalización organizativa. El hecho es que hay un tercio (aproximadamente) de procesos clínicos que se adaptan bien y, lógicamente, muestran buenos resultados. Pongamos por caso: intervenciones quirúrgicas programadas, patologías agudas médicas de baja-media complejidad, código ictus o código infarto. Hasta aquí todo bien, pero a nadie se le escapa que quedan dos tercios de la casuística que no encajan con las rigideces de la oferta; hablamos, lógicamente, de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, pero también de las enfermedades degenerativas cuando empiezan a ser limitantes o de los procesos clínicamente complejos de difícil etiquetado. Además, en la sociedad hay un montón de personas en situaciones delicadas, bien sea porque viven solas, son pobres o son inmigrantes, o bien porque viven en entornos desestructurados, por poner cuatro ejemplos; personas que, o no acceden a los servicios o, si lo hacen, no se mueven nada bien en ellos.

A propósito del bicentenario del estetoscopio

Si hay un símbolo universal de la profesión sanitaria, además de la bata blanca, sin duda lo encontramos en el fonendoscopio. Laennec, en 1816, en el Hospital Necker de París, comenzó sus primeros estudios en la auscultación mediante un instrumento al que dio el nombre de estetoscopio, derivado de las palabras στηθος (pecho) y σκοπεω (examinar). Hasta ese momento la auscultación se realizaba con la escucha directa colocando la oreja sobre el pecho (ya realizada por Hipócrates). Esta, la escucha directa, tenía sus limitaciones prácticas tanto por las limitaciones en la transmisión de sonidos como por temas de pudor relacionados con el género del paciente si era mujer (los médicos eran mayoritariamente hombres) o la higiene.

Jornada "Decisiones Clínicas Compartidas" las lecciones de Victor Montori

Muchas veces los pacientes deben decidir entre dos o más opciones para afrontar un proceso clínico o simplemente para elegir entre tomar estatinas o descartar esta opción. Entonces, llega aquel momento de “Escuche, ¿si fuera su madre, usted qué haría?”. Ante esta situación, el profesional de la salud se siente autorizado para adoptar la actitud paternalista que le reclama el paciente. Pero esto es contrario a los cambios actuales, al reconocimiento de la autonomía de las personas y a la necesidad de un modelo de relación más participativo y deliberativo.

Tolerar la incertidumbre: la revolución pendiente

Arabella Simpkin (Harvard Medical School) y Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicado "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un artículo que me ha parecido inspirador para seguir con el discurso que abrí en "Contra la medicina de manual", a raíz de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen y Joshua Kosowsky.

"A pesar de que los médicos —dicen los autores— saben que la incertidumbre subyace en el trabajo clínico, la cultura actual de la medicina les empuja a dar respuestas inequívocas, a menudo imposibles o incluso inverosímiles. Demasiadas veces nos empeñamos en llenar formularios con respuestas de sí/no, imprescindibles para etiquetar códigos, que pretenden, de manera torpe, recoger narrativas llenas de matices, procedentes de personas cargadas de dudas o incluso desmemoriadas".

Para empeorar la situación, la generación millennial, genuinamente digital, llega a las facultades de Medicina. Son jóvenes que se han formado en entornos en los que la incertidumbre se vive como una amenaza pero, en cambio, en su futuro profesional deberán atender a muchas personas con problemas que se moverán por zonas grises, unos territorios en los que ellos se sentirán incómodos.

Scarred hearts: Muriendo pronto, muriendo feliz

Max Blech (1909-1938) fue un joven escritor rumano que pasó buena parte de su corta vida en un sanatorio para tuberculosos. A partir de textos y epístolas suyas, el director Radu Jude construye en Scarred hearts (corazones heridos, con cicatrices) una versión de la estancia en el sanatorio. Editada con unos luminosos tonos pastel y con un formato cuadrado con bordes redondeados, parece, a priori, una de esas películas a las que llamamos "de época". Sin embargo, la obra de Jude no se limita a la reconstrucción de un tiempo o de un país, sino que nos sitúa en una dimensión más allá del tiempo o del espacio.

El potencial de las decisiones compartidas

El proyecto Essencial de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña celebró una Jornada de reflexión sobre el nivel de implementación de las recomendaciones para evitar prácticas clínicas de poco valor (son ya 60 desde 2013) y de ahí que los responsables de Essencial tuvieran la buena idea de invitar a Glyn Elwyn, investigador especializado en decisiones compartidas de Dartmouth Institute, a impartir la conferencia inaugural.

Según Elwyn, como se observa en la diapositiva: "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias". En esta línea, una revisión sistemática de Cochrane Collaboration demuestra que las personas que han tenido la oportunidad de tomar decisiones clínicas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) admiten sentirse más preparadas, más informadas y tienen las ideas más claras sobre el valor de sus procesos clínicos, y probablemente son más conscientes de los riesgos de cada paso que adoptan.

Atención integrada en el trópico: comparando Cuba y Kaiser

¿Es buena idea comparar un sistema de salud con escasez crónica de recursos con un sistema tan sofisticado y cómodamente financiado como el de Kaiser Permanente? Pienso que sí. 

En noviembre del año pasado, participé en un viaje de estudios a Cuba coorganizado por mi alma máter, la Escuela de Salud Pública de Harvard, y MEDICC, un grupo con sede en California que lleva años organizando intercambios educativos en medicina. Me apunté con una doble curiosidad. Me preguntaba: "¿Cómo habrá cambiado la isla en los últimos 15 años? ¿Cómo se habrán salvado, fidelistas o no, de la escasez crónica del 'período especial', o sea, de los años apodados 'no-venta'?". Y, sobre todo, "¿cómo se prestan servicios de salud con promesas y metas tan ambiciosas, al parecer directamente extraídas de la declaración Alma Ata?".

Contra la medicina de manual

"¿Cómo puede ser que la medicina moderna se haya deshumanizado tanto?", se preguntan la Dra. Leana Wen y el Dr. Joshua Kosowsky en When doctors don't listen. Según ellos, salvo en contadas excepciones, la práctica de la medicina está subyugada por la dictadura de guías, algoritmos, códigos, protocolos y pautas. "Cookbook medicine", lo llaman. Todo el mundo es consciente de que muchas pruebas que se piden son innecesarias y que muchas personas son sometidas a una ansiedad inducida por los procesos diagnósticos de manual prescritos para descartar patologías poco frecuentes. La tesis del libro parte de la base de que el proceso para llegar a un diagnóstico es complejo, requiere una entrevista en la que el paciente pueda expresar francamente el relato de lo que le pasa, una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean y un razonamiento clínico participado por el propio paciente; todo ello, muy alejado de una práctica de manual.