Más servicios comunitarios para las personas mayores

The Guardian convocó un grupo de expertos y les preguntó cómo creían que se podrían mejorar los servicios sanitarios para las personas mayores en la comunidad. Hay que aclarar que los expertos eran ingleses y que el universo del debate era Inglaterra, pero, dadas las semejanzas de los sistemas, pienso que sus opiniones nos deberían ayudar también a nosotros, a saber cómo priorizar mejor los recursos. Las siguientes seis líneas estratégicas están inspiradas en el que, en su día, publicó The Guardian, pero advierto, que han sido reelaborados con cocina propia:

1. Revertir los recortes de los presupuestos sociales

Por lo que se refiere a las personas mayores, los impactos presupuestarios entre servicios sociales y sanitarios son vasos comunicantes. Si se recortan prestaciones sociales, la presión va hacia la provisión sanitaria, y viceversa. Y dado que, al fin y al cabo, todo el dinero es público, parecería más inteligente no regatear en servicios comunitarios, ya que los hospitalarios no sólo son tremendamente caros, sino que a menudo están desenfocados, especialmente cuando se trata de atender personas frágiles.

La experiencia del paciente, a debate

Con motivo de los últimos acontecimientos políticos a nivel global, y en medio de la gran confusión sobre el futuro de la sanidad en manos del actual gobierno de Donald Trump, me planteo como puede verse afectada la implantación de políticas de Patient Experience en los próximos años a ambos lados del Atlántico, en entornos tanto de financiación pública como privada. En los EE.UU., Thomas Lee (Press Ganey) respondía al pánico y demagogia inherente a la nueva situación política diciendo que, si bien la financiación sanitaria presenta incertidumbres en estos momentos, el imperativo de solucionar eficientemente las necesidades de los pacientes trasciende firmemente a los modelos de contratación y a las alternancias políticas.

Quedan muchas incógnitas sobre el futuro de la Affordable Care Act y la financiación de un sistema que cada vez está más ligado a los resultados de salud -y en particular a los derivados de la experiencia del paciente-. Pero sea cual sea su transformación, expertos como Toby Crosgrove (Cleveland Clinic), Thomas Lee (Press Ganey) o Jason A. Wolf (Beryl Institute) coinciden en que los proveedores de salud difícilmente podrán retener su cuota de mercado y, no menos importante, sus profesionales más cualificados, sin tener muy presentes los aspectos clave de la experiencia del paciente.

Más de 100 lectores han dado ya su opinión

Con más de un centenar de opiniones recibidas, extendemos hasta el domingo 26 de febrero la encuesta a los lectores. El próximo miércoles 8 de marzo compartiremos con vosotros los sugerentes resultados.  

Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

¿Necesitamos auditorías o indicadores para controlar la calidad y la seguridad de los centros sanitarios?

¿Son útiles los indicadores asistenciales para detectar los problemas de calidad que tienen los hospitales? Esta pregunta, que parece obvia, tiene su miga. Alex Griffiths, de la School of Management del King’s College de Londres, acaba de publicar los resultados de un estudio de la utilidad de los indicadores sanitarios como predictores de la calidad asistencial de los hospitales ingleses y la conclusión es que no te puedes fiar mucho de ellos. 

La Care Quality Commission (CQC) es la responsable de garantizar la calidad de los servicios sanitarios y sociales en Inglaterra (más de 30.000 proveedores). Debido a la escasez de recursos para poder hacer inspecciones in situ, la CQC utilizó la vigilancia estadística mediante indicadores sanitarios para priorizar aquellos hospitales que tuvieran problemas de calidad asistencial y enviar posteriormente inspectores a estos centros. La misión de los inspectores es analizar la situación y dar soporte a los proveedores en la orientación de las mejoras. Cuál ha sido la sorpresa al ver que el instrumento “Intelligent Monitoring” (IM, escala de riesgo compuesta por 150 indicadores, entre otros de lista de espera, mortalidad, encuestas a usuarios y profesionales, etc.) no es capaz de predecir qué hospitales tienen problemas de calidad ni discierne entre los que funcionan bien y los que necesitan mejoras (comparado con la clasificación de los inspectores sanitarios).

Encuesta a los lectores de Avances en Gestión Clínica

Right Care: cuestión de actitud

Continuando con la serie "Right Care" de la revista Lancet, en este tercer post (recuerdo que "Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, y "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo), he tomado notas de las creencias de los pacientes que, según Vikas Saini en "Drivers of poor medical care", fomentan las prácticas de escaso valor, pero también he descrito las actitudes de los médicos que no favorecen las prácticas clínicas de valor. Recuérdese que, de acuerdo con Donald Berwick, entre un 25% y un 33% de los costes sanitarios se derrochan en actuaciones que no aportan nada o que hacen más daño que bien.

La formación de los médicos y los valores

El funcionamiento de las organizaciones sanitarias es complejo, más allá de las estructuras arquitectónicas, medios tecnológicos, sistemas de información y personas físicas requiere del conocimiento de los procesos, de sus limitaciones y  de cómo favorecer su activación para que incidan sobre los pacientes de manera favorable. Durante el año muchos profesionales tenemos el privilegio y la responsabilidad de ver pasar a numerosos estudiantes de medicina y residentes en formación, que de manera rutinaria vienen a aprender en nuestra compañía atendiendo al plan formativo diseñado por la facultad de medicina de turno o la comisión nacional de la especialidad que se tercie.

En más de una ocasión, me he visto repitiendo como un mantra a los alumnos y residentes, que ellos no vienen a aprender medicina conmigo, sino para aprender a hacer de médico. Todos somos extremadamente conscientes de la importancia del buen aprendizaje de los futuros profesionales. Pero para tener profesionales competentes, es preciso que además de conocimientos, adquieran habilidades y actitudes. El conocimiento y las habilidades se adquieren estudiando y repitiendo procedimientos que antes hemos visto hacer a otros y se va adquiriendo destreza en su ejecución. El aprendizaje de la actitud parte de los valores de los aprendices y se va conformando de manera informal, por imitación de conductas, por comentarios, pero, pese a su enorme importancia, no es un objetivo específico ni explicito de la formación, queda como el denominado curriculum oculto.

Right Care: entre demasiado y demasiado poco

En el marco de la serie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, en "Avoiding overuse-the next quality frontier", afirma que las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, pero más allá de la impresionante cifra de tanto dinero desperdiciado, hay cuatro características de los excesos, que destaca Berwick, y que se deberían tenre muy presentes: a) afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a todas las especialidades, aunque de manera muy desigual, b) hay procesos clínicos específicos en los que la exageración es muy desproporcionada, c) no son exclusivos de los países ricos, también se observan en los países en desarrollo y en los países pobres, estos últimos todavía con unos rasgos más dramáticos, y d) no se relacionan con el mayor consumo de recursos, ya que en áreas con menos frecuentaciones también se desperdicia.

Algunas cifras de derroche de alcance mundial (overuse)

En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie "Right Care", se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70%, de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China.

Otro grupo de cifras que dan una medida indirecta del despilfarro son las procedentes de los atlas de variaciones de la práctica clínica. Por poner tres ejemplos: a) la incidencia de artroscopias observa una variación de hasta 13 veces entre territorios distintos dentro de Inglaterra; b) las angioplastias electivas, hasta 10 veces en un análisis interno en California; y c) la media española de hospitalizaciones potencialmente evitables es de 60 por cada 10.000 habitantes mayores de 40 años, con un coeficiente de variación entre territorios en el que las cifras más elevadas triplican las más moderadas (ver atlas HPE VPM).

Incentivos en salud: ¡No disparen a los economistas del comportamiento!

El debate sobre la asignación de incentivos (económicos) asociados al desempeño de los profesionales sanitarios viene de largo, y ha vuelto a tomar relevancia. Esta misma semana, VOX ha publicado una editorial con un título muy claro: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not Work. El artículo cita numerosos estudios recientes, como este sobre el Reino Unido o este de Estados Unidos, que no muestran ningún efecto de dar incentivos a los médicos ni en sus patrones de práctica clinica (inputs) ni en resultados en salud (outputs). Una revisión sistemática de los estudios sobre “pago por rendimiento” (pay for performance o P4P) en Annals of Internal Medicine llega a similares conclusiones negativas. No obstante, se desprende un marcado tono anti-economista de estos artículos que creo procede de una confusión. Según estos artículos, los economistas solo sabemos prescribir el uso de incentivos, sin evaluar sus efectos, y además los incentivos que aconsejamos son solo monetarios y no apelan a las muchas motivaciones, no solo monetarias, que pueden afectar a un médico en sus decisiones.