El sistema de provisión de servicios cuenta con muchos recursos que se pueden utilizar de manera adecuada, o no. Pensemos en el niño con fiebre que sale de la consulta del pediatra con una receta de antibióticos, la señora mayor que acaba sus días en una cama de intensivos, cuando, para su proceso, habría sido más apropiada una actuación paliativa o la persona con cefalea moderada, sin otras manifestaciones neurológicas, que, por insistencia, termina haciéndose una tomografía. George Halvorson, en "Health care will not reform itself", se hace eco de un investigación que, tras la revisión de 5 millones de historias clínicas, llegó a la conclusión de que el derroche debido a prácticas clínicas que no aportan valor se podría considerar, por lo menos, que alcanza el 25% del total del gasto sanitario.
Este derroche afecta prácticamente a todos los ámbitos de la sanidad, pero ahora me gustaría centrarme en qué pasa con la inadecuación del uso de las grandes estructuras sanitarias: los quirófanos, las urgencias, los cuidados intensivos, las plantas de hospitalización y la atención primaria.
Kaiser Permanente (KP) es una mutua que actúa en California, y en menor medida en otros 8 estados norteamericanos. En la serie de "Práctica Clínica Virtual" ya hice una breve presentación de los rasgos más relevantes de Kaiser Permanente para entender mejor el desarrollo de Health Connect, la historia clínica informatizada propia de esta aseguradora.
Resultados de KP
Lo que más nos atrae, a los gestores sanitarios, de KP son sus excelentes resultados, tanto en utilización ajustada de recursos, como en calidad asistencial, que contrastan en el entorno norteamericano donde las inequidades de acceso, el desorden organizativo y la sobre actuación médica es lo que prevalece.
Para ilustrar a qué me refiero les he elegido tres ejemplos:
Chris Ham nos sorprendió, a los que no conocíamos KP, cuando en 2003 publicó en el British Medical Journal el artículo que les he reseñado en el primer marco donde demostró que el National Health Service hacía uso de camas hospitalarias tres veces y media más que KP en 11 patologías tan frecuentes como las que han podido ver. Por otra parte si se consulta "Hewitt Health Value Initiative" se observa que KP ocupa las primeras posiciones tanto en las valoraciones de los planes de salud (pólizas de seguro) como en calidad asistencial, y en el último cuadro se puede ver la reducción sostenida de la tasa de urgencias en una serie de doce años.
Ah! Y todavía una última información: 17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre de 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (se dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe decir que estos premios se centran en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.
"Thrive" es el lema de KP, y si tienen alguna duda sobre su significado y lo buscan en el diccionario descubriran que significa: prosperar, progresar, tener éxito. Si alguna vez tienen la ocasión de conocer esta organización por dentro, se darán cuenta de que lo mejor no es lo que dicen sino lo que hacen.
Fíjense en los valores que predican:
Proveer servicios que aporten valor salud a las personas
Mejorar los resultados clínicos de manera sostenida
Comprometerse con el liderazgo para la efectividad clínica
Alinear objetivos entre niveles asistenciales
Rendir cuentas a los mutualistas
Se trata de una organización que globalmente está integrada, donde los equipos asistenciales se apresuran a alinear objetivos cuando la integración no es posible y donde el compromiso por la excelencia y la innovación se respira por todos los rincones. Para ellos es un orgullo enseñar los hospitales vacíos. Señal que lo hacemos bien en la comunidad, dicen los directivos y, con este pensamiento, cada ingreso médico urgente es analizado como un fracaso.
George Halvorson, Presidente y Consejero Delegado de Kaiser Permanente, es un líder de opinión en los EEUU, y en su libro "Health care will not reform itself" dice que las organizaciones que quieren alcanzar la excelencia requieren una agenda estratégica basada en:
La atención centrada en las patologías que de una manera más decisiva influyen en los costes.
Los despliegues de instrumentos que permitan identificar pacientes que necesitan intervención.
El apoyo sistemático a los procesos de mejora.
La generación de una cultura en la que pacientes y profesionales colaboran para mejorar la salud.
Para el próximo lunes 27 de mayo he preparado la presentación de la tesis doctoral que Mireia Subirana, Directora de Enfermería del Consorci Hospitalari de Vic, leyó recientemente en la Universidad de Leeds. Creo que la hipótesis de la tesis sobre la relación de la calidad formativa y la solidez de las plantillas de enfermería en los resultados clínicos, lo vale.
Las opiniones de
Donald Berwick tienen gran repercusión en EEUU, no en vano, además de haber
sido durante un período corto Administrador de CMS, seguramente el organismo
sanitario público que mueve más presupuesto del mundo, fue muy reconocido en su
etapa como Presidente del Institute for
Healthcare Improvement. Berwick, y su colega Hackbarth, en este artículo de
JAMA publicado on line el 14 de
marzo, ponen en valor el despilfarro de recursos en EEUU. Dicen que los
recortes transversales no promueven cambios estructurales y que en cambio
pueden dañar servicios de calidad contrastada. Por este motivo, los autores del
trabajo se esfuerzan en indicar dónde está el derroche, es decir dónde hay
actuaciones que si se dejaran de hacer la calidad quedaría protegida, o incluso
podría mejorar.
Los autores creen
que los ahorros globales del sistema podrían estar en una franja que iría entre
el 21% y el 47%, pero si leemos el artículo con atención y rechazamos las
partes propias de las complejidades del sistema norteamericano, resulta que la
estimación que se hace del derroche debido a errores clínicos, defectos de
coordinación entre niveles asistenciales y sobretratamiento, estarían, como
se ha indicado en el gráfico anterior, en un valor medio del 13% y en un rango
que iría del 12 al 16%.
George Halvorson,
Presidente de Kaiser Permanente, publicó en 2009 el libro que se puede ver en
el gráfico anterior donde anuncia que no esperamos que el sistema sanitario se
reforme él mismo. En esta obra, Halvorson cita un trabajo que se centró en
patologías crónicas comunes y fue llevado a cabo por The Commonwealth Fund con más de 5 millones de registros. Pues
bien, el estudio concluye que las complicaciones potencialmente evitables
podrían llegar a ser del 25% del presupuesto sanitario. Por este motivo, el
autor del libro concluye que de los 3 trillones (americanos) de dólares del
presupuesto global de la sanidad americana, al menos medio trillón se malgastaría
en acciones clínicas que no aportan ningún valor a la salud de las personas, a
pesar de que, dadas las dificultades para recoger estos supuestos ahorros, el
autor admite que sólo que se lograra recoger la mitad de esta cifra, ya
bastaría para financiar la reforma del sistema que impulsa el presidente Obama.
Parece que
sabemos, más o menos, los volúmenes de los graneros y los tipos de grano que
almacenan, pero la pregunta entonces es: ¿cómo podemos recuperar los recursos
que atesoran estos enormes silos para poder llevarlos a alimentar acciones y
programas que supuestamente son más beneficiosos para la salud de las personas?
A mí se me ocurre
que hay cuatro aproximaciones posibles, y creo que además las necesitaremos las
cuatro al mismo tiempo, pero de eso hablaré en el post del próximo lunes 3 de
diciembre.
Bibliografía
Berwick D. What
"Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health
Affairs 2009, 28 (4) :555-65.
