¿Cómo puede ser que las cosas bien hechas, a veces, no funcionen?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Las ciudades buscan soluciones “elegantes” para resolver problemas graves y complejos. El Eixample de Barcelona puede ser un buen ejemplo de solución “elegante”. Pero en las ciudades, a veces, también existen puntos críticos para los que nunca se encuentra la buena solución. La plaza de Les Glòries de Barcelona puede ser uno de esos puntos críticos de mala solución: mucho tráfico en todas direcciones y túneles de metro y ferrocarril que pasan muy cerca del nivel freático. Se han propuesto muchas soluciones en los últimos años y la última ha tardado más de seis en hacerse realidad. No tengo conocimientos de ingeniería ni de urbanismo, pero estoy seguro de que el diseño propuesto ha sido realizado por profesionales competentes que han buscado la mejor solución o, cuando menos, la mejor solución viable o la que minimice en mayor medida el impacto negativo. También estoy seguro de que los diseñadores han pensado en las necesidades de todas las personas que han de utilizar la infraestructura. Pero desde el mismo momento en que se inauguró, a principios de abril, no ha funcionado y parece que nadie está contento.  En la vida real, tenemos un problema difícil con la mejor solución posible y un mal resultado. ¿Cómo puede ser que las cosas bien hechas, a veces, no funcionen? No lo sé, pero creo que la metáfora de la plaza de Les Glòries de Barcelona me sirve para comentar tres artículos que he leído recientemente.

La obcecación individualista de la sanidad

El Plan de Acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles de la OMS tiene por objetivo reducir el 25% la mortalidad prematura debida a estas patologías para el año 2025 (estrategia 25 x 25) y, por ello, se concentra en estrategias que aminoren los siguientes 7 factores de riesgo a) consumo de alcohol, b) insuficiente actividad física, c) consumo de tabaco, d) hipertensión arterial, e) consumo excesivo de sal, f) diabetes, y g) obesidad. Contrariados por esta deriva individualista de la salud pública, un grupo internacional de investigadores ha publicado en Lancet los resultados de un meta-análisis con 48 estudios de cohortes y 1,7 millones de registros individuales, donde han demostrado que la pobreza tiene más fuerza explicativa por sí misma sobre la cantidad de años de vida perdidos que muchos de los factores 25 x 25, además de tener una innegable influencia cruzada mediante la potenciación de los mencionados factores de riesgo. Es importante aclarar que las cohortes seleccionadas por los investigadores corresponden a países del primer mundo, por lo que los grupos de bajo nivel socio-económico analizados representan las bolsas de pobreza que se concentran básicamente en barrios deprimidos de las grandes ciudades o en determinados colectivos como los indigentes o los inmigrantes.

La complejidad acumulativa y la medicina mínimamente disruptiva

El modelo clínico basado exclusivamente en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas está precipitando la medicina al fracaso. Abordar realidades complejas desde posiciones parciales es, como mínimo, desafortunado, y a pesar de esta evidencia, los sistemas sanitarios continúan financiando la provisión fragmentada de los servicios. Mary Tinetti y Terri Fried ya advirtieron en 2004, en "The end of the disease era", que se debería evolucionar hacia un modelo bio-psico-social, priorizando la evaluación integral de cada persona, ajustando los planes terapéuticos a cada realidad y ofreciendo servicios integrados. El análisis fue oportuno, salvo que los autores no acertaron cuando previeron que, con el nuevo siglo, el modelo antiguo acabaría.

Medicina mínimamente disruptiva: nueva web y nuevo seminario

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari nos pone al corriente de novedades en la línea de la medicina mínimamente disruptiva: una nueva página web especializada (primer tweet) y un seminario en el marco de UCF (segundo tweet), todo ello muy recomendable. Para la segunda opción parece que quedan plazas y para la primera, si tienen oportunidad de acceder a minimallydisruptivemdicine.org encontrarán un video con una clase magistral de Víctor Montori, de la que les he elegido la siguiente figura que me ha parecido muy ilustrativa de lo que ocurre con la evidencia que produce la investigación:

Atención centrada en las personas: el gran reto

De acuerdo con un informe del Institute of Medicine, "Crossing the quality chasm", la atención centrada en las personas (ACP) es la provisión de servicios sanitarios que es respetuosa con las preferencias, las necesidades y los valores de las personas, y además garantiza que esta política se mantendrá a lo largo de todo el proceso clínico. Este es, creo, el gran reto de la readaptación de la provisión de servicios sanitarios que, por ahora, tenemos pendiente.

En esta segunda recopilación de verano, he elegido 8 posts que sobre este tema han aparecido en "Avances en Gestión Clínica". Las materias tratadas van desde los conceptos (medicina mínimamente disruptiva, deprescribing ...) hasta los instrumentos de apoyo a las decisiones clínicas compartidas (decisiones aids). Ah! Y no se pierdan el trabajo evaluativo del equipo liderado por Glyn Elwyn (post de 2 de junio).

Que disfruten de la selección y no duden de que, cualquier paso en la dirección de la ACP, puede ser un gran avance para las reformas más auténticas del sistema sanitario.

Medicina mínimamente disruptiva (1)
"Con la atención a los crónicos, menos puede ser más". The Wall Street Journal publicó el pasado 8 de abril una entrevista al Doctor Víctor Montori...
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Deprescribing: medicina mínimamente disruptiva (2)
Cristina Roure, Directora del Servicio de Farmacia Integral del Consorci Sanitari de Terrassa y Vicepresidenta de la Acadèmia...
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Medicina mínimamente disruptiva: a propósito de un caso

Ability to adapt and self manage in response to challenges is health. How can healthcare promote this ability or minimally disrupt it?
— Victor Montori, MD (@vmontori) Mayo 11, 2014

El Dr. Víctor Montori es un internista diabetólogo que desde su liderazgo en Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery está produciendo excelentes materiales de apoyo para la implicación de los pacientes en las decisiones clínicas que les afectan, pero también está desarrollando conocimiento alrededor del concepto medicina mínimamente disruptiva, con especial énfasis en la carga que la práctica de la médica fracturada (un especialista para cada patología) genera en los pacientes crónicos complejos.

Fíjense en el contenido del tweet escogido:

La capacidad para adaptarse y desenvolverse ante los retos aporta salud. ¿Cómo podemos, desde el sistema sanitario, promover esta cualidad adaptativa o, como mínimo, no estorbar?

Medicina mínimamente disruptiva (1)

"Con la atención a los crónicos, menos puede ser más". The Wall Street Journal publicó el pasado 8 de abril una entrevista al Doctor Víctor Montori, diabetólogo y Director de "Health Care Delivery Research Program" de Mayo Clinic de Rochester. El Dr. Montori dijo a la periodista que una de las mejores estrategias para el abordaje clínico de los pacientes con más de una patología crónica es saber levantar el pie del acelerador, saber dar un poco de respiro a la actuación clínica.

Periodista: ¿Qué es la medicina mínimamente disruptiva?

Dr. Montori: Es la atención sanitaria diseñada para conseguir objetivos de mejora de salud para pacientes con diversas patologías crónicas dejando la mínima huella posible en sus vidas. Para conseguirlo, pacientes y médicos deben tomar decisiones de manera conjunta sobre cuáles son los tratamientos que mejor se ajustan a la forma de ser y de vivir del paciente.