A propósito de la 16th International Conference on Integrated Care

La semana pasada tuvo lugar en Barcelona la 16th International Conference on Integrated Care que reunió a más de mil profesionales sanitarios y sociales con el objetivo de debatir sobre la integración de servicios como respuesta a la práctica fragmentada. Nick Goodwin, el Presidente de la International Foundation for Integrated Care (IFIC), en el video de presentación de la Conference, afirma que a menudo se piensa en la integración de servicios como un mecanismo para reducir hospitalizaciones innecesarias, o incluso para disminuir los costes del derroche provocado por las descoordinaciones y las actuaciones inapropiadas, pero que nadie se equivoque -dice Goodwin-, el objetivo fundamental de este movimiento va dirigido a generar oportunidades de coordinación asistencial para mejorar la experiencia y la calidad de la vida de los pacientes, especialmente de los que tienen necesidad de atenciones sanitarias y sociales complejas.

Medicina de precisión en la atención a personas mayores

Uno de los retos lanzados por el Presidente de los Estados Unidos, Barack Obama (215 millones de dólares para el 2016), es la "Precision Medicine Initiative", un concepto que va en contra del tratamiento enfocado al "paciente medio". De acuerdo con esta iniciativa, como primer paso, los tratamientos oncológicos se orientarán a la genética específica de la persona. Por ello, en los últimos tiempos, es recurrente hacer referencia al futuro de la oncología como una "medicina de precisión". Continuando con la oncología, de momento, el sistema inteligente Watson (IBM) proveerá apoyo a los oncólogos para una toma de decisiones informada y ajustada, analizando la historia clínica de los pacientes y buscando posibles opciones basadas en la evidencia.

Ante esta perspectiva de "medicina de precisión" casi matemática, y respecto a la atención a personas mayores, a menudo con complejidad multifactorial (debida a la multimorbilidad, a la fragilidad física y cognitiva y a los factores psicológicos, sociales y de entorno), la apuesta debería ser más contundente: las intervenciones, también multicomponente, deben ser individualizadas, planificadas y moduladas en base a múltiples parámetros. A continuación detallo las principales:

Epidemia de prediabetes a la vista

La prediabetes es una catalogación que, últimamente, se utiliza cuando a una persona se le detectan niveles de glucosa en sangre más elevados de lo normal sin llegar a ser patológicos. La prediabetes se podría entender como una premonición de poder desarrollar una diabetes en el futuro, enfermedad que, a su vez, representa una condición de riesgo de sufrir afectaciones graves como nefropatía, retinopatía o trastornos cardiovasculares, entre otros. De acuerdo con ese encadenado de riesgos y, con la sana intención de reducir morbilidad y mortalidad, se está observando una escalada, encabezada por la American Diabetes Association (ADA), para considerar que la hemoglobina glicosilada (HbA1c), una prueba que se puede hacer sin ninguna preparación ni necesidad de ayuno, se convierta en un nuevo criterio para detectar prediabéticos. La preocupación nace cuando, de acuerdo con esta ampliación diagnóstica, se estima que en China aparecerían 493 millones de prediabéticos, en EEUU 86 y en España 6, por citar tres países de los que tengo datos.

Con la bandera del "cuanto antes mejor", ADA, con la colaboración de otras organizaciones privadas y públicas norteamericanas, ha lanzado una campaña para detectar tantos prediabéticos como pueda, para, a continuación, aconsejarles que vayan a su médico a ver qué les dice.

Cuando lo urgente pasa por delante de lo importante: a propósito de los QALY

La planificación (lo importante) a menudo queda en segundo plano tras el último tratamiento innovador y disruptivo que permite alargar a menudo y a veces curar algún proceso (lo urgente). Sirva para la reflexión un ejemplo clásico, como por ejemplo, aquella persona que se le diagnostica un cáncer de pulmón evolucionado y se sabe que el tratamiento, que costará al menos unos 90.000 €, le alargará la vida unos pocos meses (urgente). En el otro lado, tenemos aquellas acciones que, desde el punto de vista preventivo, podrían evitar la gran mayoría de cánceres de pulmón, como son las medidas comunitarias encaminadas a mejorar la vida saludable lejos del tabaco, fomentando la práctica de ejercicio y mejorando los hábitos dietéticos (importante).

En los dos casos expuestos, los expertos en salud tienen que tomar decisiones difíciles que enfrentan por un lado el peso de los costes de una acción en contra de los beneficios de la prolongación de la vida humana. ¿Por qué es el valor de la vida humana el factor determinante en el primer ejemplo y el coste de la intervención el factor determinante de la segunda acción? Estos dos escenarios confrontan los problemas de la ética, coste y rentabilidad y ponen de manifiesto un sesgo estructural preocupante que se opone a la prevención, como reflexiona Thomas A. Farley del Departamento de Salud Pública de Filadelfia, en un artículo en el New England Journal of Medicine.

Unidades de Gestión Clínica, cuestión de estrategia

Cuando se habla de Unidades de Gestión Clínica (UGC) se detectan dos aspectos sobre los que, pienso, hay unanimidad. Uno es en la finalidad de la iniciativa. Veo bastante consenso en los fundamentos de las nuevas unidades que se cree que deberían estar basadas en la experiencia de los pacientes, la calidad de los procesos clínicos y la efectividad de las acciones. El otro punto sobre el que hay acuerdo es pretender que las UGC disfruten de la máxima autonomía posible (recuérdese las aportaciones de Michael Porter al respecto). Donde observo, sin embargo, desacierto, e incluso desorientación, es en la estrategia de desarrollo de los nuevos modelos.

Los controvertidos decretos de gestión clínica

Algunas comunidades autónomas han optado por la elaboración de decretos de gestión clínica y, como era de esperar, han situado el tema en el entorno de la política, con todo lo que ello conlleva. Por poner algunos ejemplos: El "Servicio Andaluz de Salud" redactó un borrador legislativo del año 2011 que tuvo la oposición de la "Asociación de Defensa de la Sanidad Pública" y a día de hoy todavía no ha sido aprobado. En Galicia, en cambio, sí que hubo un decreto, aunque contó con el rechazo de los sindicatos y de ciertos grupos profesionales, oposición que logró que un tribunal anulara una parte. En Castilla y León el decreto de gestión clínica se ha aprobado después de haberlo tenido que adaptar a una sentencia previa.

Aceleradoras de startups de salud digital

En 2015 las startups de salud digital crecieron en España un 53%, según esta noticia. De manera creciente, el sector de la salud se está posicionando como uno de los más propicios a ser transformados por la disrupción digital de las startups. Las startups son empresas de reciente creación (empresas "emergentes") que, en general, se encuentra en una fase de desarrollo de producto y búsqueda de mercados. Suelen estar Asociadas a las Nuevas Tecnologías y modelos de negocio innovadores.

Junto con las startups aparece a menudo otro concepto, las aceleradoras. Se trata de instituciones (públicas o privadas) que ofrecen un programa de un tiempo determinado a las startups en su etapa inicial (después de un proceso de admisión competitivo) y las ayudan a crecer, apoyando la configuración del modelo de negocio, la estrategia de captación de clientes y la captación de financiación.

Un modelo "extensivo" para los pacientes crónicos complejos

El fenómeno emergente de la multicronicidad y de la fragilidad geriátrica está analizado desde todos los puntos de vista: el demográfico, el epidemiológico, el de la utilización de recursos y el del impacto económico, por citar sólo los más destacados. Conocida la tendencia, el reto ahora es cómo proveer servicios apropiados a los pacientes que, fruto de la precariedad de su salud, o de su circunstancia social, o ambas cosas combinadas, sufren situaciones de inestabilidad y se convierten en frecuentadores intensos sin rumbo.

Este colectivo de pacientes complejos, por otra parte no demasiado grande, está tensionando las rigideces de los sistemas sanitarios en tres focos: a) saturación de los servicios de urgencias hospitalarios con montones de ambulancias, camillas y camas de observación incapaces de dar respuestas efectivas a las necesidades de estas personas, b) descoordinación de los transfers entre niveles, especialmente entre el hospital y la atención primaria, y c) polimedicación fruto de la fragmentación de la prescripción.

Gestión enfermera de la demanda en CASAP: nuevos resultados

En julio de 2013, en este mismo espacio, se publicó un artículo acompañado de un vídeo explicativo sobre la experiencia de la Gestión Enfermera de la Demanda (GID) en CASAP. El interés que ha generado esta publicación, siendo de los posts más visitados hasta el momento, se merece volver a insistir y dar más y aprovechando la publicación de nuevos resultados en la revista Atención Primaria. Este nuevo estudio de seguimiento de la GID en el CASAP va un paso más allá, dando datos de otras variables que ponen en valor la resolución de la enfermera en aquellos problemas de salud que precisan una atención preferente.

Se estudiaron los 11 problemas de salud más relevantes atendidos en la GID: diarrea y vómitos, dolor de muelas, síntomas respiratorios de vías altas, lumbalgia, dolor de garganta, heridas, quemaduras, contusiones, molestias al orinar, ansiedad y anticoncepción de emergencia, a partir de una muestra aleatoria de 554 pacientes atendidos en GID durante 9 meses. Las nuevas variables estudiadas son: porcentaje de resolución autónoma desglosada por problemas de salud, intervenciones realizadas, indicación farmacológica, concordancia con el triaje administrativo, tiempo de espera y grado de satisfacción de los pacientes atendidos.

El techo de la medicina de familia

El diario Redacción Médica nos ha sorprendido con un titular aparentemente positivo, siempre que entendamos que cuando alguien rompe su techo, quiere decir que las cosas le van bien. Por otra parte, un tuit del Dr. Jesús Expósito reforzaba esa idea afirmando que estaba contento porque un candidato a plazas MIR que tenía el número 88 de la promoción fue el primero en elegir medicina familiar.

La primera plaza MIR de Medicina Familiar y Comunitaria se ha elegido con el número 88. Estoy muy contento.

— Jesús Expósito López (@exposit_manuel) 20 de abril de 2016