La confianza, ingrediente necesario para innovar

Mònica Almiñana

Caleidoscopio

"Uno, la ciudanía no perdonará al presidente que oculte información sobre la salud que puede ayudar salvar sus vidas. Dos, en una crisis, la gente debe sentirse soldado, no víctima. Tres, decir la verdad genera confianza, el silencio genera miedo." 

CJ Creck, The West Wing. Temporada 3, episodio 9 (2001-2002)

Cuando Aaron Sorking escribió estas frases para su personaje, la jefa de prensa de la Casa Blanca en la serie The West Wing, en un capítulo donde se abordaba un problema sanitario, dio con algunas de las claves necesarias para gestionar la comunicación de una crisis de este tipo. En un reciente artículo en BMJ Leader, "Leadership during the COVID-19 pandemic: building and sustaining trust in times of uncertainty", Susannah Ahern y Erwin Loh exponen asimismo algunas de las claves del liderazgo en épocas de incertidumbre. Y una de esas claves es la confianza. Los propios autores la definen como "La expectativa o creencia de un individuo, a menudo en circunstancias de vulnerabilidad, de que las acciones o los motivos de otra persona serán honestos, justos y se basarán en la integridad (siguiendo principios éticos sólidos)."(1)

10 prioridades para integrar salud física y mental, según The King’s Fund

El modelo de atención sanitaria actual que clasifica a los pacientes por sistemas o especialidades médicas parcela la atención de cualquier problema de salud. La atribución causal a las enfermedades según la dicotomía psíquico vs orgánico impide ver el proceso de las patologías en su totalidad y contribuye a que los pacientes vayan con su malestar de un servicio a otro, con el riesgo de sobreactuación en algunos casos o de no intervenir de forma global con soluciones integradoras en otros casos complejos.

En palabras de Luis Chiozza, médico psicoanalista referente internacional en medicina psicosomática: “Cuando decimos, siguiendo a Weizsaecker, que todo lo corporal posee un sentido psicológico y todo lo psíquico posee un correlato corporal, no presuponemos que un fenómeno psíquico se convierta en corporal o viceversa, sino que la existencia misma del fenómeno somático puede ser comprendida en su sentido y la existencia misma del fenómeno psíquico puede ser contemplada en su aspecto corporal.”

Trabajo social en salud: un instrumento esencial para la atención centrada en la persona

La enfermedad, vista desde el modelo biopsicosocial, no sólo afecta al individuo y a su organismo, sino que altera las dinámicas familiares, sociales, laborales y económicas. A principios de siglo XX, en 1905, El Dr. Cabot, médico del Massachussets General Hospital de Boston, contrató a una trabajadora social por primera vez en un servicio sanitario, al constatar que los factores sociales y culturales que rodeaban a los pacientes tenían una relación directa con la eficacia de la atención sanitaria.

Los trabajadores sociales en el ámbito sanitario estudian, diagnostican y tratan los factores sociales que influyen en el mantenimiento de la salud, acompañando al paciente y haciendo de puente entre ellos, sus familias y los equipos sanitarios. Así en la humanización del proceso de hospitalización, para mejorar la atención a la cronicidad o incrementar la adherencia al tratamiento, se requiere de una atención integral que contemple la vertiente social y la más asistencial. Diferentes modelos de atención a la cronicidad, como la Pirámide de Kaiser Permanente redefinida por King’s Fund en Reino Unido, destaca que es esencial la combinación de la visión sanitaria y social frente a los distintos segmentos de la población afectada por una enfermedad, como visiones imprescindibles e integradas en la atención que requiere el individuo.

Más allá de las reformas (a propósito de Franco Basaglia)

¿Qué podemos hacer cuando las reformas quedan cortas? Esta es una pregunta que muchos nos hacemos cuando las rigideces y las burocracias nos enseñan su cara más sórdida. Sin ir más lejos, la integración de servicios y el trabajo comunitario es el único camino (pienso que en esto no hay disidentes) para atender adecuadamente a los pacientes crónicos complejos, pero a la hora de la verdad resulta que los niveles asistenciales, las competencias profesionales y la fragmentación de las especialidades médicas están siendo un freno para el avance de las reformas necesarias.

En ello he pensado cuando he leído que The Guardian acaba de publicar un libro de John Foot, "The man who closed the asylum" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatra con una fuerza emprendedora excepcional. Durante la guerra, dice el autor, Basaglia estuvo encarcelado por antifascista y esta experiencia  fue clave para que cuando le nombraron director de un manicomio, a principios de los años sesenta, se diera cuenta de que la psiquiatría que se practicaba en aquella guarida era de raíz y de formas carcelarias.

Cirugía geriátrica: ¿es mejorable?

https://t.co/sMt9I9ImFS Este es el futuro. POPS El modelo del paciente geriatrico sometido Cirugia. @jordiamblas @gesclinvarela @marcoinzi
— Benito Fontecha (@manxego) diciembre 10, 2014

El Dr. Benito Fontecha, geriatra, con este tweet nos conduce al blog de British Geriatrics Society donde se presenta la metodología POPS (Proactive Care of Older People Undergoing Surgery), experiencia que lleva más de 10 años de evolución en el Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust de Londres.

 ¿Qué es POPS?

POPS es un equipo multidisciplinar que aplica la evaluación geriátrica en el preoperatorio y da apoyo en el postoperatorio. Los profesionales POPS cuidan de todos los aspectos que, desde la perspectiva de la persona mayor que se tiene que operar, pueden interferir en el proceso clínico como: la anticoagulación, la función cardio-respiratoria, la función renal, la diabetes, la prevención de las caídas, de las úlceras, de los delirios, etc. Para hacer efectiva la acción POPS, además del equipo quirúrgico-anestésico habitual, es imprescindible que se incorporen geriatras, enfermeras, trabajadores sociales, rehabilitadores y fisioterapeutas, y que todos juntos delimiten una planificación cuidadosa e individualizada de cada proceso quirúrgico, contando con la implicación de los propios pacientes y de sus familias.

Hospital generalista vs hospital factoria

En el post del pasado lunes expliqué cómo, de acuerdo con el informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convendría que, tan pronto como fuera posible, los modelos organizativos de los hospitales fueran capaces de evolucionar en dos direcciones: a) un tercio aproximadamente de la actividad asistencial debería aplicar técnicas de calidad industrial, y b) los otros dos tercios de los pacientes ingresados ​​(casuística compleja) deberían ser tratados de manera radicalmente diferente a como se hace ahora, dadas las deficiencias de la organización del trabajo en las plantas de hospitalización.

Alineación de objetivos asistenciales

En el post de la semana pasada les mostraba las bondades de la coordinación y las dificultades de la integración, siempre, claro, en el plano de los modelos organizativos. Ahora creo, sin embargo, que convendría entrar en otro nivel más interno, el del proceso clínico, y por eso quiero destacar que, al margen de modelos, la alineación de objetivos asistenciales es el paso clave para mejorar resultados clínicos. Y para ilustrar lo que quiero decir he pensado en un ejemplo. Imagínense que un médico de urgencias atiende una persona que se ahoga y, como no puede ser de otra manera, su objetivo debe ser reducir el problema clínico y favorecer que el paciente recupere la normalidad respiratoria cuanto antes mejor, pero si resulta que ese paciente es un crónico complejo, la cuestión será que este médico, además, debería tener en cuenta que su acción se debe insertar en el modelo wagneriano de la cronicidad: ¿Cuáles son las circunstancias de este paciente? Vive solo? ¿Cuántas recaídas está teniendo últimamente? ¿Hay un equipo profesional que se ocupa de él de manera continuada? ¿Puedo contactar con ellos? De la respuesta a estas preguntas dependerá de que las actuaciones que se emprendan, después de los diuréticos y el oxígeno, sean realmente efectivas y que el sistema en su conjunto sea capaz de mejorar la calidad de vida de esa persona.

Para los que no están habituados a la terminología, y los conceptos de la cronicidad, permítanme un breve recordatorio del modelo "Chronic Care Model" atribuido a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Health Care Innovation:

Coordinación, integración

Cada uno de los niveles asistenciales del sistema se ha hecho fuerte en una determinada característica: en primaria ha sido la función de gatekeeper, en los hospitales la jerarquización de los servicios médicos y en el sociosanitario la oferta de camas post-agudos. Y si miramos en el que se han traducido estas fortalezas, nos pondríamos rápidamente de acuerdo en que la primaria ha conseguido una actuación de proximidad y efectividad en prevención, los hospitales han obtenido unos niveles muy satisfactorios de resolución en patologías agudas y del sociosanitario ha sido muy bien recibida la imprescindible descompresión que ha aportado al sistema.

Las readmisiones (II) ¿Cuáles son las experiencias que están dando resultados?

Los “Servicios de Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010, como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado, parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser fructífero.

Del documento me ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.

Modelo 1: enfermo muy complejo, actuación intensiva

Transitional Care Model

Este modelo va orientado a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención consistió en:

• Enfermeras con experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos dos meses

• Visitas diarias al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de al menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta

• Disponibilidad telefónica

Resultados del ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.

Modelo 2: enfermo complejo, actuación ligera

Care Transitions Intervention

En otro ensayo clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de Naylor. La intervención consistió en:

• Enfermeras con formación específica en coaching (con recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los síntomas de las enfermedades)

• Visitas al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de una visita durante los tres primeros días después del alt

• Programación de tres llamadas telefónicas de seguimiento 

Con este programa cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de 180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.

El documento del "Congress" considera que este formato light del Transitional Care Model está extendido a 140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos ahorros de 4 M $.

Modelo 3. Enfermo complejo, actuación de coordinación (experiencia local)

Programa Pre-Alt

Si tuviera que categorizar el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna, en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana del informe del "Congress", lo definiría como "Care Transition Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes características: 

• Enfermeras hospitalarias gestoras de casos

• Identificación de pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz

• Notificación de la previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta

• Gestiones imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional (normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las primeras 24/48 horas después del alta

En nuestro modelo, con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.

Discusión

Los programas de transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.

Los hospitales, mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.

Si se quiere hacer un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar la ambulancia e ir a urgencias.

Bibliografía citada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F, McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Para el próximo lunes 22 de octubre he preparado un post sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.

Las readmisiones ¿Cuáles son las mejores políticas para reducirlas?

Para elaborar el post de las readmisiones he elegido tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.

Primera publicación

Según este artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto, el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.

Con este nuevo modelo de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente disminución de las admisiones de pacientes.

Por otra parte, en el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa "bundle" para procedimientos quirúrgicos. Este pack (o bundle) incluye la admisión inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.

Segunda publicación

Según los dos médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30 días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una buena accesibilidad al hospital.

"Como clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".

"La nueva política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance, y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son parte de sus responsabilidades".

Tercera publicación

Este informe de "The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones más bajas:

• Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones bajan.

• Utilizan ampliamente tecnología de la información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada.

• En el ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.

•  Educan a los pacientes y sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada uno de los temas importantes.

• Mantienen una línea caliente con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.

•  Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial.

Discusión

Las readmisiones hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser un buen instrumento para los últimos.

Creo que los médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una lástima que allí no se sea más efectivo.

Pero pienso que la solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.

Bibliografía citada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes complejos, como "Multifit for patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más complejo) o "Care Transition Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones en EEUU.

Insuficiencia cardíaca ¿Qué programas son los que funcionan?

La insuficiencia cardíaca es el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas, sobre todo de las coronarias isquémicas. Se trata de una condición crónica muy prevalente entre las personas mayores (6-10% en los mayores de 65 años), que aporta una gran carga de enfermedad al sistema sanitario.

Tanto por su origen, que no es otro que el fracaso a largo plazo de las patologías cardíacas agudas, como para su diagnóstico, son los cardiólogos, y no los médicos de familia, los que lideran el manejo de unos procesos clínicos casi siempre tórpidos e inciertos, que requieren mucha acción en la comunidad y mucha coordinación entre el hospital y la atención primaria. Como se puede ver, una empresa nada fácil.

La insuficiencia cardíaca, al revés que la diabetes, es un proceso crónico que, como ya he adelantado, le huye de las manos al médico de familia. Para empezar, a la hora de diagnosticar, porque debido a que el diagnóstico clínico sólo es de presunción, se debe enviar el enfermo al hospital para hacer una ecocardiografía de confirmación. Ahora parece, sin embargo, que se ha demostrado que el test "NT-proBNP *" (Verdú 2012), detectable tanto en sangre como en orina, es suficientemente coste-efectivo como para pensar que la atención primaria podría empezar a resolver de forma autónoma el asunto del diagnóstico.

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(* NT-proBNP. Los péptidos natriuréticos son hormonas con efecto diurético y vasodilatador, segregados fundamentalmente en el ventrículo izquierdo como mecanismo compensador ante una sobrecarga de presión).

¿Qué programas son los que funcionan?

Una revisión publicada en la revista Health Affairs (Sochalski 2009) y una reciente revisión Cochrane (Takeda 2012) nos dan la pista de cuáles son los programas que están dando mejores resultados.

A pesar de las lógicas dificultades metodológicas que conlleva la evaluación de programas de actuación clínica, los autores de este trabajo financiado por The Commonwealth Fund, tras revisar 10 ensayos clínicos aleatorizados, con 2.028 pacientes, concluyen que los programas que se dotan de equipos multidisciplinarios de acción clínica comunitaria, y las actuaciones con contacto "in person" entre un profesional especializado y los pacientes (a eso le llamamos enfermera gestora de casos), reducen de manera significativa tanto las readmisiones como las estancias en el hospital (dicen que en un 25% y un 30% respectivamente).

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

"Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version".

El grupo Cochrane ha revisado 25 ensayos clínicos, con casi 6.000 pacientes, y llega a las mismas conclusiones que la revisión publicada tres años antes en Health Affairs, (la gestión de casos por una enfermera y la atención comunitaria por un equipo multidisciplinario son actuaciones efectivas para reducir hospitalizaciones), con el añadido de que la revisión Cochrane mide además la mortalidad, y para esta variable concluye que la gestión de casos conducida por una enfermera también reduce la mortalidad de estos pacientes.

Y mientras tanto, ¿qué hacen los ingleses?

Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el papel de la compra de servicios (commissioning) en la integración de equipos clínicos y niveles asistenciales. Para este post he elegido un caso de comissioning de un servicio cardiovascular integrado del área de Knowsley (un área postindustrial entre Manchester y Liverpool). En esta área los indicadores de salud estaban por debajo de la media nacional, y se observaban dificultades manifiestas de acceso al sistema sanitario, sobre todo en cardiología, que era referida a 4 hospitales diferentes, con lo que ello conlleva de variabilidades de todo tipo.

Las autoridades locales diseñaron un nuevo modelo de servicio cardiovascular basado en:

• Administración única para todo el área (un solo teléfono, un solo mostrador)
• Reducción drástica de listas de espera para la visita del cardiólogo
• Desplazamientos de cardiólogos a la comunidad
• Implicación de enfermeras comunitarias en la gestión de casos
•  Servicios de rehabilitación, tanto en los centros sociales como en los centros deportivos

El NHS sacó este servicio a concurso para el periodo 2009-2013 y el ganador fue Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el cual tuvo que asumir unas especificaciones de resultados que le comprometían hasta un 20% de la facturación del segundo año y hasta un 40% del tercer año. A la espera de los resultados del período contratado, una valoración muy inicial apunta a que las urgencias de los enfermos cardiovasculares ya conocidos se ha reducido en un 10%, y las hospitalizaciones en un 12%.

En resumen

La insuficiencia cardíaca es un proceso crónico vinculado a la edad, que se da en pacientes que ya conocen muy bien los caminos de las urgencias de los hospitales y las salas de espera de los cardiólogos. Por este motivo, el modelo que tan bien está funcionando en la atención primaria para el manejo de los diabéticos, no cuaja para el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Como se observa en la evidencia presentada en este post, los programas que abordan seguimientos intensivos de estos pacientes en su ámbito comunitario, tanto por parte de equipos multidisciplinarios, como por parte de gestoras de casos (seguro que más económicos), están dando buenos resultados en reducción de hospitalizaciones, de estancias e incluso parece que de mortalidad, además de las mejoras no medibles de confianza y confort del enfermo. También se debe tomar nota, como ya es habitual, que a falta de estudios de coste-efectividad, se cree que la reducción esperable de las hospitalizaciones debería producir la almohada presupuestario suficiente para alimentar los nuevos equipos de actuación en la comunidad.

Para terminar, no debe pasar desapercibida la valentía de los ingleses que, en el caso de Knowsley, especifican en contrato los outcomes esperados, que lejos del fee-for-service, se orientan a las mejoras de resultados clínicos y a las reducciones del consumo sanitario innecesario. Por su parte, creo que los equipos de atención primaria deberían reposicionarse ante las evidencias que, en determinadas casuísticas como en la insuficiencia cardíaca, las actuaciones especializadas en la comunidad son bastante provechosas.

Bibliografía citada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca mediante un test de determinaciones rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012; 65 (7) :613-9.

El post del próximo lunes 8 de octubre analizará la cuestión de las readmisiones, en las que hoy están poniendo interés tanto las aseguradoras (públicas y privadas) como los proveedores de servicios sanitarios.