Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos

Para elaborar este post he invitado a Mireia Subirana, enfermera y Directora de Cuidados del Consorci Hospitalari de Vic, a presentar los contenidos de su tesis doctoral. No es un hecho habitual que una enfermera obtenga el grado de doctora, y menos aún que una enfermera de nuestro país lea su tesis en la Universidad de Leeds en Inglaterra. Ahora, por tanto, tiene el grado de PhD y es Fellow de la European Academy of Nursing Science.

Pero Mireia Subirana no ha sido invitada sólo para alabar su trayectoria profesional y académica, sino porque creo que vale la pena que nos explique el punto dónde se encuentra su investigación, después de haber planteado una hipótesis que afirma que si las enfermeras de las plantas de hospitalización están bien formadas y las plantillas están bien dimensionadas, este hecho puede tener repercusión en los resultados clínicos de los pacientes ingresados.

                

En los últimos diez años se ha consolidado la investigación que establece la relación entre las características de la dotación enfermera y los resultados clínicos de los pacientes ingresados, objetivando así la contribución de las enfermeras en el proceso asistencial. Queda pendiente averiguar cómo se establece esta relación y cuáles son los mecanismos que la articulan. Este trabajo, con una metodología de enfoque realista, identifica factores clave en el proceso de cuidados (la monitorización, el juicio clínico, el nivel formativo, la experiencia y las tareas que no se han podido realizar) que junto con las características que definen a los hospitales magnéticos se articulan como posibles mecanismos que podrían explicar el impacto de la dotación enfermera en los resultados de los pacientes.

¿Qué es un hospital magnético?

El término hospital magnético se utiliza a partir de la década de los años 80 para designar aquellos hospitales que en un contexto de falta de enfermeras son capaces de retener a estos profesionales. Tanto el estudio original, como los desarrollados posteriormente (McClure), identificaron características especificas que actúan como un imán para las enfermeras, al mismo tiempo que se pone de manifiesto que en estos hospitales, además, se obtienen mejores resultados clínicos.

Y en este punto me gustaría destacar los elementos que mejor definen el magnetismo (se pueden ver en el gráfico anterior en los rectángulos con vértices redondeados):

• Autonomía de la enfermera y "Accountability"
• Presencia de supervisoras de apoyo
• Control sobre la práctica enfermera y sobre el entorno en el que ésta se practica
• Apoyo a la formación continuada
• Trabajo orientado a la preocupación global por el paciente
• Buena relación y buena comunicación entre enfermeras y médicos
• Clima de trabajo dónde destaca la competencia clínica

Tomen nota de que la remuneración económica no parece ser un factor magnético.

El centro de credenciales de las enfermeras americanas (ANCC) dispone de un programa que reconoce las organizaciones de salud por la calidad y la excelencia en los cuidados y la innovación en la práctica profesional de las enfermeras.

Bibliografía  

“Essentials of Magnetism,” in Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses, M. McClure and A. Hinshaw (eds). Kansas City, Mo., American Nurses Publishing, 2002.

El próximo lunes, como continuación de la serie "Práctica Clínica Virtual", quiero presentarles los premios Bsalut de innovación sanitaria 2012 otorgados a dos experiencias de uso de tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la consulta en atención primaria.

Kaiser Permanente: las claves del éxito

Kaiser Permanente (KP) es una mutua que actúa en California, y en menor medida en otros 8 estados norteamericanos. En la serie de "Práctica Clínica Virtual" ya hice una breve presentación de los rasgos más relevantes de Kaiser Permanente para entender mejor el desarrollo de Health Connect, la historia clínica informatizada propia de esta aseguradora.

Resultados de KP

Lo que más nos atrae, a los gestores sanitarios, de KP son sus excelentes resultados, tanto en utilización ajustada de recursos, como en calidad asistencial, que contrastan en el entorno norteamericano donde las inequidades de acceso, el desorden organizativo y la sobre actuación médica es lo que prevalece.

Para ilustrar a qué me refiero les he elegido tres ejemplos:

Chris Ham nos sorprendió, a los que no conocíamos KP, cuando en 2003 publicó en el British Medical Journal el artículo que les he reseñado en el primer marco donde demostró que el National Health Service hacía uso de camas hospitalarias tres veces y media más que KP en 11 patologías tan frecuentes como las que han podido ver. Por otra parte si se consulta "Hewitt Health Value Initiative" se observa que KP ocupa las primeras posiciones tanto en las valoraciones de los planes de salud (pólizas de seguro) como en calidad asistencial, y en el último cuadro se puede ver la reducción sostenida de la tasa de urgencias en una serie de doce años.

Ah! Y todavía una última información: 17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre de 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (se dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe decir que estos premios se centran en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.

"Thrive" es el lema de KP, y si tienen alguna duda sobre su significado y lo buscan en el diccionario descubriran que significa: prosperar, progresar, tener éxito. Si alguna vez tienen la ocasión de conocer esta organización por dentro, se darán cuenta de que lo mejor no es lo que dicen sino lo que hacen.

Fíjense en los valores que predican:

• Proveer servicios que aporten valor salud a las personas
• Mejorar los resultados clínicos de manera sostenida
• Comprometerse con el liderazgo para la efectividad clínica
• Alinear objetivos entre niveles asistenciales
• Rendir cuentas a los mutualistas

Se trata de una organización que globalmente está integrada, donde los equipos asistenciales se apresuran a alinear objetivos cuando la integración no es posible y donde el compromiso por la excelencia y la innovación se respira por todos los rincones. Para ellos es un orgullo enseñar los hospitales vacíos. Señal que lo hacemos bien en la comunidad, dicen los directivos y, con este pensamiento, cada ingreso médico urgente es analizado como un fracaso.

George Halvorson, Presidente y Consejero Delegado de Kaiser Permanente, es un líder de opinión en los EEUU, y en su libro "Health care will not reform itself" dice que las organizaciones que quieren alcanzar la excelencia requieren una agenda estratégica basada en:

• La atención centrada en las patologías que de una manera más decisiva influyen en los costes.
• Los despliegues de instrumentos que permitan identificar pacientes que necesitan intervención.
• El apoyo sistemático a los procesos de mejora.
• La generación de una cultura en la que pacientes y profesionales colaboran para mejorar la salud.

Para el próximo lunes 27 de mayo he preparado la presentación de la tesis doctoral que Mireia Subirana, Directora de Enfermería del Consorci Hospitalari de Vic, leyó recientemente en la Universidad de Leeds. Creo que la hipótesis de la tesis sobre la relación de la calidad formativa y la solidez de las plantillas de enfermería en los resultados clínicos, lo vale.

Conjura profesional para la mejora de la efectividad clínica

El Dr. Joan Escarrabill es el Director del programa de atención a los pacientes crónicos del Hospital Clínic de Barcelona. Como neumólogo se formó y creció en el Hospital de Bellvitge, donde tuvo la oportunidad de ejercer varias responsabilidades en el ámbito de la gestión clínica. 

El Dr. Escarrabill siempre ha desplegado una actividad generosa en el ámbito de la docencia y nunca ha tenido una negativa cuando se le ha pedido si quería explicar lo que había aprendido. Conociéndole, pensé en él para introducir este post sobre la conjura profesional para la mejora de la práctica clínica, y ahí tenemos su clarividente presentación:

Las guías de práctica clínica a menudo tienen dificultades para implantar su mandato en el mundo de la medicina real. Por este motivo son muy destacables las iniciativas nacidas genuinamente en el mundo profesional que cuentan con instrumentos a su alcance como la persuasión, la formación y el audit clínico.

   

Para ilustrar lo que quiero decir, he elegido tres proyectos que se mueven en un campo tan sensible como el de las infecciones en los hospitales. El primero es de un equipo de intensivistas de Michigan, el segundo de un grupo también de intensivistas de Sabadell y el tercero de un grupo multidisciplinario de Sevilla.

El Dr. Pronovost y su equipo promovieron un estudio en 108 unidades de cuidados intensivos, en las que se demostró que si se garantizaba el cumplimiento de una pauta muy básica (ver figura anterior), se podían reducir las bacteriemias por catéter en más de un 60% hasta alcanzar tasas inferiores a una infección por cada 1.000 días de catéter. Desde la publicación, en 2008, de los resultados de este trabajo, la mayoría de países se han apresurado a desplegar programas conocidos como "bacteriemia cero".

 

"Edusepsis study group" liderado por el Dr. Ricard Ferrer de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Sabadell publicó en JAMA los primeros resultados de su proyecto que se implantó en 59 unidades de cuidados intensivos españolas, de los cuales me gustaría destacar como, con una intervención formativa, se conseguía mejorar el cumplimiento de las guías, y de rebote la mortalidad por sepsis. Posteriormente en un artículo en la revista "Intensive Care Medicine" (ver cuadro anterior), el mismo grupo Edusepsis explicó que su protocolo de actuación era coste-efectivo.

 

El tercer trabajo elegido es un proyecto liderado por el Dr. Cisneros (especialista en enfermedades infecciosas) y un equipo multidisciplinario del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Este equipo desarrolló un programa de gestión de antibióticos basado en la detección interna de recetas de antibióticos inapropiadas, para después emprender acciones formativas dirigidas a los médicos prescriptores mediante entrevistas personalizadas realizadas en un clima de igual a igual. En sólo un año las recetas inapropiadas de antibióticos se redujeron del 53% al 26%, y el consumo de antibióticos disminuyó en un 42%.

Discusión

Quiero agradecer al Dr. Joan Escarrabill que haya hecho la introducción de este post que he querido encabezar con el título de "conjura profesional" y que él mismo corrobora con la citación del artículo de Richar Bohmer en el British Medical Journal en el que se habla de liderazgo clínico (el Dr. Escarrabill precisa que este liderazgo debe escribirse con minúscula) para abordar los cambios reales en la práctica del trabajo diario, el trabajo pequeño. Eso parece fácil pero no lo es. Levantarse cada mañana e intentar hacer las cosas mejor que el día anterior sólo está al alcance de los mejores.

Para el próximo post del lunes 20 de mayo me gustaría hablar de Kaiser Permanente desde el punto de vista de cuales son, según mi entender, las claves de éxito de sus buenos resultados.

Prácticas clínicas que aportan poco valor

Las iniciativas para advertir de prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco, son un producto avanzado de la medicina basada en la evidencia. Esta cultura, que tiene la fuerza de la razón, choca a menudo con varias limitaciones para influir en la práctica real de la medicina. La primera de ellas radica en un pecado original, dado que la mayoría de ensayos clínicos dejan fuera las personas muy mayores y las pluripatológicas, la segunda tiene que ver con las dificultades de adaptar las guías de práctica clínica en las circunstancias reales que rodean a cada paciente y la tercera es la influencia de otros actores, como la industria o la cultura popular, por ejemplo, a la hora de influir en las decisiones clínicas.

Este asunto de las prácticas de poco valor es uno de los más nucleares de los que vengo tratando en el blog, y por lo tanto quiero explicar mi opinión de tres de las principales fuentes que hoy por hoy nos están nutriendo de información.

"Do not do" recommendations de NICE

Esta iniciativa emana del vaciado que expertos de NICE han hecho de sus propias guías de práctica clínica. Se trata de una lista de 799 recomendaciones (12/9/12) que abarcan todas las especialidades. Es evidente que no son prohibiciones, pero en cambio los expertos de la prestigiosa agencia nos advierten que estas prácticas no tienen suficiente apoyo científico.

Para ilustrar cómo funcionan estas recomendaciones, he elegido cinco ejemplos de las cuestiones que NICE cree que no deberían hacerse:

• Indicar histerectomía como primera elección en casos de hemorragias, incluso fuertes
• Recetar antipiréticos para prevenir convulsiones febriles
• Indicar bevacizumab como primera línea en casos de metástasis de cáncer colorectal
• Rasurar las zonas de piel que deben prepararse quirúrgicamente
• Hospitalizar mujeres con hipertensión gestacional 

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM es una fundación privada estadounidense que, según consta en su página web, tiene por misión fomentar el profesionalismo entre los médicos. "Choosing Wisely" es una iniciativa de esta fundación para apoyar a los médicos que quieran reducir el uso exagerado de pruebas y procedimientos, y además pretende ayudar también a los pacientes a que escojan sus opciones de manera inteligente y efectiva.

"Choosing Wisely" ha optado por pedir a las sociedades científicas que se definan en decisiones clínicas de su especialidad que, según ellas, tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Veamos a continuación cinco ejemplos de actuaciones que, según "Choosing Wisely", sería mejor evitar:

• Pedir electrocardiogramas, u otras pruebas cardíacas, a personas de bajo riesgo cardíaco sin síntomas (American Academy of Family Physician)
• Pedir electroencefalogramas para los dolores de cabeza (American Academy of Neurology)
• Aprovechar el cateterismo cardíaco post infarto para implantar stents en arterias que no han sido responsables de la isquemia (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadores, o PET, o TAC o gammagrafías en los controles de seguimientos de mujeres asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con fines curativos (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentación por algún tipo de tubo en pacientes con demencia avanzada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No se pierdan el video donde la Dra. Christine Cassel, Presidenta de ABIM Foundation y Mr. Jim Guest, Presidente de Consumer Reports, explican el alcance de "Choosing Wisely", tanto por lo referente al apoyo que dan a los médicos como a los pacientes.

Proyecto “Essencial” de AQuAS

La ”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya” (AQuAS) presentó recientemente en sociedad el proyecto "Essencial", una iniciativa a medio camino entre NICE y ABIM, en el sentido que aunque el proyecto nace en el marco de la ”Agència”, esta institución tiene la voluntad de buscar el aval de las sociedades científicas. En la página web de AQuAS podrán consultar las 10 primeras recomendaciones publicadas, con el compromiso de los promotores de ofrecer ampliaciones y actualizaciones periódicas.

Veamos una elección de tres actividades clínicas que tanto la ”Agència” como las sociedades científicas correspondientes creen que no hay suficiente apoyo científico como para aconsejar su práctica:

• Continuar rehabilitando pacientes con ictus más allá de 12 meses (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Neurología)
• Indicar pruebas de imagen en pacientes con lumbago durante las primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta (con el apoyo de la Sociedad Catalana de Radiología y Diagnóstico por la Imagen)
• Recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) en enfermos polimedicados o mayores de 65 años que no reciban antiinflamatorios no esteroides (pendiente de soporte)

Discusión

Es curioso comparar las tres fuentes citadas anteriormente para ver las diferentes políticas de recomendaciones que pretenden reducir prácticas clínicas que no aportan valor, o que aportan poco.

NICE ha elaborado, y mantiene, una lista extensa de recomendaciones a partir de la evidencia académica, y aprovecha el sello oficial (y el propio prestigio) para lanzar un mensaje claro: "No se debe hacer".

ABIM, desde una posición independientemente, ha conseguido que sean las propias sociedades científicas las que se pronuncien sobre el asunto. Por tanto sus recomendaciones tienen además de la fuerza de la evidencia, el apoyo del asociacionismo profesional. Por el contrario, el producto final es irregular, y mientras algunas sociedades científicas se mojan, otros simplemente navegan. Supongo que no se les ha escapado la sutileza de los americanos cuando encabezan un fenómeno de tipo negativo, con un lema claramente positivo: "Eligiendo sabiamente", bien lejos del enfoque inglés.

AQuAS, por su parte, aprovecha el trabajo previo de las dos iniciativas mencionadas, pero también trabaja las propuestas con grupos de expertos y con sociedades científicas. Así vemos como algunas de sus primeras recomendaciones son bastante valientes, y si consultan su página web verán que aportan textos explicativos con datos e indicadores para las evaluaciones posteriores, y eso sí que es singular por parte de "Essencial", porque a las iniciativas inglesa y americana no se les ve ninguna intencionalidad evaluadora.

En mi opinión estas listas de prácticas clínicas que aportan poco valor son instrumentos valiosos para la mejora de la efectividad clínica, pero sin trabajo interno en cada grupo profesional y sin ajustes evaluativos en los modelos de pago, preveo que los avances serán limitados.

Para el próximo lunes 13 de mayo quiero explicar iniciativas dirigidas a reducir la infección hospitalaria y los costes que se derivan. Y para este asunto sólo he seleccionado proyectos que proceden de médicos que, en un momento dado, repensaron lo que hacían, para ver si haciéndolo de otra manera podían mejorar resultados. Sólo proyectos bottom-up, que dirían en inglés.