Atención sanitaria basada en el valor: ¿qué viene después?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han pasado más de 15 años desde la publicación del icónico libro de Michael Porter y Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Como consultor experimentado, Porter transmitió un mensaje simple: atención sanitaria basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés), un concepto atractivo para los profesionales de la salud, los proveedores y los pagadores. Presentado como una solución a la crisis de la atención sanitaria en Estados Unidos, el concepto de valor –la relación entre los resultados y el costo para lograrlos– se extendió rápidamente por Europa, América del Sur y Australia. Como pócima mágica, proporcionó una cura para casi todos los problemas de salud. Abordó la fragmentación, la variación, la provisión excesiva de atención, la insostenibilidad financiera, los errores médicos, el compromiso clínico, la falta de confianza, la desvinculación del paciente, etc.

“Nuestra” experiencia del paciente

En un reciente encuentro con amigos se abordó el tema de la sanidad y de la calidad de los servicios sanitarios. Mis amigos, como usuarios del sistema sanitario, tanto del público como del privado, relataban experiencias del paciente reales, experiencias que en muchas ocasiones estaban lejos de los parámetros que nos empeñamos en recoger. Una vez más tuve la sensación de que hacemos muchas cosas por y para los pacientes, pero sin contar con ellos (¿el paciente en el centro?).

ICHOM y Right Care marcan tendencia entre los gerentes

En la conferencia inaugural del último congreso de hospitales de SEDISA, Martin Ingvar (Karolinska Institutet) explicó cómo, mediante la metodología de ICHOM, la percepción de los pacientes debería influir en la forma en que se gestionan los recursos clínicos (si no está al corriente de qué es ICHOM, le recomiendo visitar "Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica") y, para profundizar en la materia, portavoces de cuatro hospitales universitarios españoles mostraron cómo estaban introduciendo la nueva perspectiva en sus respectivos centros. Si a esto se suma que, en las últimas jornadas de la Fundación Signo, el principal conferenciante invitado fue Jens Deerberg-Wittram, uno de los fundadores de ICHOM, huele que algo positivo está empezando a pasar en el rígido mundo de la gestión de los servicios sanitarios.

El desenfoque de la información sanitaria

Mientras los planes de salud de las consejerías hablan de experiencia de los pacientes, resultados e integración, los respectivos servicios autonómicos de salud se empeñan en rendir cuentas de satisfacción, actividad y procesos.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

Cómo elaborar una cadena de valor a partir de una trayectoria clínica

Las guías de práctica clínica son documentos de apoyo a las decisiones médicas en base a la evidencia disponible. Las trayectorias, en cambio, son instrumentos que, a partir de las guías, definen aspectos prácticos como: quién hace qué, dónde lo hace y con qué recursos. Es decir, la finalidad de las trayectorias es conseguir que las guías funcionen en cada realidad local específica. Por este motivo, la confección de una trayectoria clínica debería ser un proceso participado entre todos los implicados: pacientes, médicos y enfermeras especializados en el proceso específico, médicos y enfermeras de familia, rehabilitadores, trabajadores sociales, etc. La idea es que todos los profesionales actúen con unas reglas consensuadas, factibles y basadas en la evidencia y que, además, el paciente las entienda y las comparta. Las trayectorias clínicas reducen el desorden de la medicina fragmentada y fuerzan a la homologación de los procesos, pero tienen sus limitaciones, especialmente cuando aparecen las complicaciones sanitarias y sociales.

Midiendo la efectividad y el valor de la práctica clínica

En las "XIV Jornadas de la Fundación Signo" de la semana pasada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, dio la conferencia inaugural "From volume to value". Se trató de un discurso muy oportuno, en un momento en el que el control obsesivo de presupuestos y listas de espera impide a clínicos y gestores reflexionar sobre qué aporta a la sociedad tanta actividad asistencial. El concepto de valor expresado por el orador alemán es muy nuevo para los directivos de la sanidad, los cuales tienden a entender la efectividad clínica como un concepto retórico más propio de estudios epidemiológicos.

Atención basada en el valor: la perspectiva del paciente

Cada vez más organizaciones están adoptando el nuevo modelo de la atención sanitaria basada en el valor o value-based health care (VBHC) donde, según la fórmula desarrollada por Michael Porter:

                                Resultados que importan al paciente

                                        Valor =  ______________________________

                                                                           Costes

Para que los resultados puedan medirse de manera correcta y estandarizada, el International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) —organización sin ánimo de lucro a la que recientemente se ha unido el Hospital Vall d’Hebron— está definiendo conjuntos de indicadores estandarizados por condiciones clínicas. (Les recomiendo releer el artículo que en este mismo blog publicó el doctor Jordi Varela.) En esta línea, el Hospital Vall d’Hebron, que está implementando este nuevo modelo de atención, ha puesto en marcha grupos de trabajo para definir los indicadores que aportan valor a los pacientes para las condiciones clínicas de ictus y cáncer de próstata localizado.

Los resultados en salud, un asunto de gestión clínica

Los resultados en salud (outcomes, en terminología porteriana) son indicadores que suelen navegar por los mares de la salud pública, a condición de que los determinantes no sanitarios son los que más influyen en la salud de las personas y de las poblaciones. Por otra parte, si nos ceñimos a la práctica clínica, los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales. Si bien es cierto que algunos de ellos están, más o menos, relacionados con la salud de las personas (como, sin ir más lejos, el último ejemplo), los sistemas sanitarios se contentan con las comparativas entre este tipo de indicadores suponiendo que, si son buenos, se infiere que la provisión de servicios es de calidad.

Con el fin de conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico) organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.