¿Se podrían evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Los hallazgos incidentales fruto de una prueba diagnóstica o de un cribaje están siendo un quebradero de cabeza para la medicina moderna, un problema que no hace más que crecer de la mano del refinamiento de la tecnología de la imagen y de la genómica. En algunos casos, las pesquisas que siguen a los hallazgos incidentales atestiguan la existencia de patologías silentes, o en fase inicial, y una intervención clínica a tiempo es realmente efectiva, a pesar de que en la mayor parte de las situaciones, las cascadas de pruebas que se derivan acaban siendo improductivas, además de potencialmente peligrosa, para las personas que las padecen. Se trata de un fenómeno que genera angustia en los hipotéticos enfermos y burnout en los profesionales, los cuales no saben cómo pararlo, dado que una vez aparece alguna probabilidad de que lo encontrado sea peligroso, la presión para llegar hasta el final es incontenible. Desafortunadamente, la evidencia muestra que no hay indicios de que el cumplimiento de las guías de práctica clínica sea capaz de detener esas cascadas una vez iniciadas y, por otra parte, tampoco se ha conseguido demostrar que el establecimiento de penalizaciones económicas o de co-pagos puedan frenar el fenómeno.

La tecnología nos ayuda a ser más humanos

“Aprender a leer es lo más importante que me ha pasado en la vida”, reconocía Vargas Llosa en su discurso de recepción del Premio Nobel. Comparto con él gran parte de la percepción, aunque he tenido algunas experiencias más importantes. Esta tarea es algo consustancial al médico, una de las armas que ayuda a la indispensable vertiente humanista de la medicina.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2018

Por sexto año consecutivo, un equipo de expertos liderado por Daniel Morgan, de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, 2019 Update on Medical Overuse, en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y unnecessary. La revisión se ciñó al año 2018. Se seleccionaron 839 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2017

Por quinto año consecutivo, un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, ha publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2018 Update on Medical Overuse", en los que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisión se ciñó el año 2017. Se seleccionaron 910 artículos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Un 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables

@varelalaf

En un artículo de la serie "Less is More" de Gastroenterology, tres digestólogos, Shaheen, Fennerty y Bergman, tras una amplia revisión de la literatura, concluyen que el 30% de las endoscopias digestivas tienen indicaciones cuestionables. Según los autores, muchas guías de práctica clínica estimulan el consumo exagerado de estas pruebas en situaciones clínicas de dudosa indicación, como por ejemplo las recomendaciones para el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de la enfermedad de Barrett (reflujo esofágico), que según ellos son "cuidadosamente equívocas". Por otra parte, la cancerofobia imperante hace recaer mucha presión en los gabinetes de exploración, los cuales se ven permanentemente desbordados, no sólo por peticiones poco apropiadas, sino por pautas de seguimiento que se adelantan a los requerimientos exigidos por las propias guías de práctica clínica.

El impacto del exceso de endoscopias para los pacientes

La iatrogenia directa atribuible a las endoscopias (perforación o pancreatitis) es catastrófica, pero afortunadamente poco frecuente. Sin menospreciar estos riesgos, hay que advertir que el problema más grande para la población atraída por estas pruebas es saber qué hay que hacer después con los hallazgos ocasionales, como por ejemplo el seguimiento posterior de los pólipos, la mayoría de ellos sin ninguna relevancia clínica. Para ello existen unas pautas que, según los autores, fueron elaboradas hace tiempo cuando había una tecnología diagnóstica hoy ya superada, y que, si no se revisan a la baja, no hacen más que inducir tratamientos inapropiados. El artículo referenciado ofrece unos datos procedentes de una revisión sistemática de estudios de colonografía por TAC que, a pesar de no ser una técnica endoscópica, explican muy bien el fenómeno. Este trabajo concluye que aproximadamente la mitad (40-70%) de las colonografías encuentran incidentalomas, una buena parte de los cuales requieren nuevas pruebas y más seguimientos, lo que genera un terreno abonado para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

El impacto del exceso de endoscopias para los sistemas sanitarios

A falta de un registro fiable, a partir de las memorias de actividad de varias unidades de endoscopias, he concluido que la cifra de endoscopias que se practican en España debe ser del orden de tres millones anuales y, atendiendo a la revisión referenciada, se podría estimar que el número de estas pruebas con indicaciones cuestionables alcanzaría el millón cada año, un derroche que tendría unos costes directos de 500 millones de euros, al margen de los indirectos producidos por el sobrediagnóstico y los tratamientos innecesariamente inducidos.

Las autoridades sanitarias hacen bien estar atentas a las listas de espera, pero convendría que también echaran un vistazo a la falta de rigor en la indicación de las pruebas diagnósticas. Como ciudadanos y como contribuyentes se lo agradeceríamos.

Jordi Varela

Editor

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2015

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2014

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por segundo año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó el año 2014. Se seleccionaron 440 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la edición anterior (la de 2014 sobre trabajos de 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

La exploración física se reivindica

El síndrome vestibular agudo, caracterizado por mareo, náusea y vómito, a menudo se debe a una neuritis local del oído interno, a pesar de que el médico no puede olvidar de que en estas sintomatologías debe descartar el ictus vertebrobasilar, una etiología menos frecuente, pero lógicamente bastante más grave. He elegido esta afección debido a que el neurólogo David Newman-Toker de Johns Hopkins (y su equipo) han sistematizado HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploración que no requiere nada más que un poco de oficio básico de neurólogo: a) se pide al paciente que mueva la cabeza mirando fijamente la nariz del observador, b) se valora el nistagmus en la mirada lateral, y c) se tapa un ojo del paciente con la mano mientras el otro mira fijamente la nariz del observador y después se destapa repentinamente. Entendiendo que los médicos de familia y los médicos de urgencias saben hacer (y probablemente hacen) la exploración neurológica esencial ante un síndrome vestibular persistente, deberían tener presente que el estudio publicado por el equipo de Newman-Toker en la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrado un 100% de sensibilidad y un 96% de especificidad para descartar un ictus vertebrobasilar en personas con síndrome vestibular agudo, unos valores que superan los de la resonancia magnética nuclear.

Práctica médica inapropiada: los 10 artículos top de 2013

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on Medical Overuse", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2013. Se seleccionaron 478 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la fuerza de los resultados, los efectos potenciales sobre el proceso clínico analizado y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse, ya que es el más completo de los que he visto hasta ahora.

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto".

Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas

El teorema de Bayes estima la probabilidad de que suceda un evento si antes ha ocurrido otro. Si sentimos un trueno es probable que pronto comience a llover, aunque no es seguro. A la biomedicina le interesa más, sin embargo, la formulación probabilística a la inversa, porque a menudo cuando se hace una observación queremos buscar la causa: "Si, por ejemplo, te encuentras en un rancho en Texas y sientes trotar caballos, ¿qué probabilidad hay de que se acerque un rebaño de cebras? "El Dr. Saurabh Jha, radiólogo, blogger y colaborador del BMJ, dice que ya basta de cazar cebras en Texas. "El razonamiento clínico de muchos médicos hoy -explica el Dr. Jha- se ha olvidado del pensamiento bayesiano y ha abrazado, en cambio, la tesis de más vale gestionar un falso positivo que un falso negativo."

Cuando le preguntaron, en la década de los años 20 del siglo pasado, a George Mallory, un alpinista inglés, que por qué quería subir al Everest, contestó que porque la montaña estaba ahí. Según el Dr. Jha, a muchos médicos les pasa lo mismo que a Mallory: piden pruebas porque las pueden pedir. En su artículo en el BMJ, el radiólogo explica el caso de un paciente del Dr. Watson, un médico producto de una refinada formación, leído y detallista, pero carente de la capacidad deductiva del famoso ayudante de Sherlock Holmes. Si tienen ocasión de leer el escrito, verán como para el estudio de ese caso, nada le parece elemental al Dr. Watson, hasta el extremo de que en cada caballo ve una oportunidad para una cebra. "Las cebras son intelectualmente excitantes", acaba afirmando el Dr. Jha.