Los pacientes toman la palabra

Ha llegado la época de vacaciones y, como cada año, empiezan las recopilaciones de verano, y esta vez lo hago con un grupo de 7 entradas que tienen que ver con temas relacionados con la atención centrada en el paciente, como son la implicación en el cuidado de la salud, el aumento de responsabilidad en el manejo de las propias enfermedades y el voluntariado. Deseo que disfruten de las vacaciones, y de las lecturas.

Los pacientes no son clientes 

Agradezco al Dr. Luis Ramos que, con este tweet, nos haya avisado del post de la Dr. Shirie Leng en "The Health Care Blog,"...

Leer más

Consejos para conseguir que su médico le escuche

Brian Ahier es un profesional que en las redes actúa de hub especializado en sanidad, tecnología y gobierno 2.0...

Leer más

¿Es posible evaluar la calidad democrática de la gestión clínica?

La gestión clínica es un concepto polisémico, con tantas definiciones como las diversas alineaciones que los aficionados al fútbol pueden hacer en referencia a su equipo predilecto. Cuando cuesta definir algo quizás se puede tratar de identificar cuáles son los elementos esenciales. Para mí está claro que la gestión clínica implica grupos de profesionales y no se entiende sin tomar decisiones. Así, la gestión clínica se podría definir como la forma en que los grupos de profesionales toman decisiones.

Los politólogos nos enseñan que la esencia de la democracia la encontramos en la manera de tomar las decisiones ante problemas complejos. Es una simplificación pensar que la democracia es, simplemente, el gobierno de las mayorías (me parece que todo el mundo estará de acuerdo en que la gestión clínica no es un problema de "mayorías"). La esencia de la democracia radica más en el método (participación) y en la actitud (en la garantía de no arbitrariedad y en el respeto a las minorías). Y en el caso de la gestión clínica, todo ello nos debe llevar a analizar de qué manera abordamos las incertidumbres.

Estrategias para la integración de servicios

King's Fund ha publicado un documento, "Acute hospitales and integrated care", profundo y oportuno, marca de la casa, donde la cuestión que se plantea es qué papel deben jugar los hospitales en la integración de servicios (ver también post 31/1/2014). Dado el planteamiento, sería lícito preguntarse: ¿y qué papel debe jugar la atención primaria? ¿y los servicios comunitarios? ¿y los sociosanitarios? Sea como sea, King's Fund lo ha enfocado de esta manera, y pienso que tiene sus razones para hacerlo porque, ahora mismo, el modelo organizativo al que todo el mundo tiende es al de las gerencias territoriales, o al de las organizaciones sanitarias integradas (OSI), modelos, todos ellos, que pretenden integrar servicios desde una posición hospitalocéntrica.

Relación paciente-médico: la confianza es cosa de dos

Latest @mgtmccartney: why trust is a two way street between doctors and patients http://t.co/PveKJCZfKY

— The BMJ (@bmj_latest) junio 10, 2015

Pacientes que leen lo que sus médicos escriben en su historia http://t.co/ZSwM5qqf7n cc @CrlRb #ehealthsedap

— Blanca Usoz (@BlancaUsoz) junio 22, 2015

El tweet del British Medical Journal anuncia un artículo de la Dra. Margaret McCartney, mientras que el tweet de la Dra. Blanca Usoz nos lleva a un artículo publicado en la revista electrónica Medscape. Dos médicas interesadas en la atención centrada en las personas, una escocesa y otra bilbaína, nos hacen reflexionar sobre los avatares de la confianza en la relación entre pacientes y médicos. Tanto aquí como en el Reino Unido, la profesión médica obtiene, en las encuestas, la nota más alta en cuanto a la confianza de la ciudadanía, pero como la complacencia no es un buena consejera, convendría que las encuestas no nos escondieran que, en el trabajo clínico de cada día, el crédito del médico se la juega en cada pequeño detalle.

¿Telemedicina en Texas? No gracias

El Dr. Tom García, presidente de la Asociación Médica de Texas (TMA), declara estar "profundamente decepcionado" con la decisión judicial de paralizar la nueva Rule del Texas Medical Board sobre telemedicina que pretende prohibir a los médicos de Texas la prescripción de medicamentos a los pacientes sin haberlos visto por primera vez de forma presencial tal como informa el New York Times.

Se trata de un litigio con Teledoc empresa con sede en Dallas fundada en 2002 y que con más de 300.000 consultas al año es uno de los líderes de la telemedicina en los EEUU.

Sobrediagnóstico: el caso del cáncer de tiroides

La tasa de cáncer de tiroides se ha doblado, o incluso triplicado, en los últimos veinte años, en la mayoría de países occidentales; pero hay un caso paradigmático, según un artículo publicado en New England por Ahn HS y colaboradores: Corea del Sur, donde esta tasa se ha multiplicado por quince. ¿Y qué ha pasado en este país? ¿Es que hay epidemia? No será este el caso, porque cuando los expertos analizan la mortalidad poblacional específica (como se observa en el gráfico), esta cifra se mantiene inalterable. Por lo tanto, todo apunta a un caso espectacular de sobrediagnóstico nacional.

Los autores explican que muchos proveedores, alentados por el gobierno, ofrecen packs preventivos muy atractivos y muy aceptados por la población, ofertas que incluyen el uso de la ecografía y otras pruebas de imagen más sofisticadas para la detección precoz del cáncer de tiroides. Hay que aclarar que en Corea del Sur, a pesar de tratarse de un sistema nacional de salud, hay copagos para casi todas las actividades sanitarias, y por lo tanto la gente está muy atenta al precio de las ofertas de servicios combinados.

Personal Health Budget (PHB): una innovación disruptiva

Read about peoples experiences of having a #personalhealthbudget, by checking out our newly updated website - http://t.co/FFAaiOAqOs

— peoplehub (@People_Hub) junio 1, 2015

El mes de abril de 2014, el National Health Service inglés puso en marcha el proyecto "Personal Health Budget (PHB)" (ver posts 14/07/14 y 21/07/14 de este mismo blog), mediante el cual las personas con necesidades sanitarias y sociales de larga evolución tienen la capacidad de acordar con los equipos profesionales de su localidad (servicios sociales, atención primaria y administradores del NHS) la disposición de una partida de dinero que les deberá permitir alcanzar los objetivos del plan terapéutico individualizado previamente acordado.

Un año después, "Peoplehub" ha editado el tweet que nos conduce a un video de un encuentro de pacientes beneficiarios de un PHB. "Peoplehub" es una asociación que trabaja con personas con cronicidades complejas e incapacidades varias para que tengan la oportunidad de responsabilizarse de las decisiones que en materia de salud y bienestar les afectan. Para ellos PHB es un instrumento poderoso para lograr sus objetivos.

Las farmacias, ¿un buen recurso para la Salud Pública?

Si bien es cierto que en España ya se están explorando las potencialidades de las oficinas de farmacia como recurso de salud pública con la participación en programas como el de intercambio de jeringuillas, el de metadona, programas de cribaje o con la administración de la píldora del día después, en ningún sitio como en el Reino Unido se tiene tan claro que las farmacias comunitarias son un recurso más dentro del sistema de salud pública.

En el Reino Unido, donde se calcula que más de 1 millón de personas visitan cada día una de las farmacias del país, las oficinas de farmacia ya participan en programas para dejar de fumar y para controlar mejor la hipertensión arterial, en la administración de la píldora del día después y en programas de cribaje contra la clamidia, pero ahora se quiere ir mucho más allá. Un primer paso es que las farmacias que lo soliciten empiecen a administrar la vacuna antigripal. Ahora también se quiere conseguir que las farmacias ayuden a administrar mejor los fármacos a las personas con enfermedades crónicas identificando aquellos enfermos que no visitan regularmente los centros de atención primaria.

Decisión clínica compartida: las lecciones del Dr. Montori

Si quieren entender qué es la decisión clínica compartida y disponen de 16 minutos, no lo duden, pinchen esta entrevista de la Dra. Selma Mohammed al Dr. Víctor Montori. Encontrarán las esencias.

Muy a menudo los pacientes tienen que decidir entre dos o más opciones para hacer frente a un proceso clínico, o sencillamente para elegir entre tomar estatinas o no hacerlo. Entonces viene el momento aquel de "Doctor, ¿si fuera su madre usted qué haría?". Y, en este punto, el médico se siente autorizado para adoptar la actitud paternal que el paciente le reclama. Por este motivo me parece trascendente destacar algunas de las lecciones del Dr. Montori.

¿Sobrediagnóstico? Mi médico nunca me ha hablado de ello

Overdiagnosis? My Doctor Never Mentioned It, Patients Say http://t.co/bIEKKIuj9U

— Martine Ehrenclou (@Med_writer) Mayo 22, 2015

En un estudio publicado en Health Affairs (Ong, 2015), se estima que en Estados Unidos, cada año, se sobrediagnostican 20.000 mujeres de cáncer de mama. Sin menospreciar el valor de la prevención secundaria, ahora ya hay programas preventivos con recorrido suficiente como para disponer de estimaciones rigurosas sobre los efectos secundarios que llevan implícitos, de entre los que destaca el riesgo de sobrediagnóstico.

Reclamaciones por eventos adversos: un algoritmo predictivo

Las estrategias enfocadas a favorecer la participación de los pacientes en el sistema de salud, y más en concreto las relacionadas con la calidad y la seguridad, han experimentado un gran avance en los últimos años. Un sistema sanitario centrado en la persona debería promover la participación activa del paciente, y utilizar las reclamaciones gestionadas desde los servicios de atención al paciente como un instrumento específico de participación. Cuando el paciente expresa el desacuerdo con la atención recibida nos está aportando una valiosa información muy útil en el seguimiento y mejora continua de la calidad. No parece que sean muchas las instituciones sanitarias que usan las quejas y reclamaciones como instrumento de aprendizaje, más bien lo hacen como mera estadística descriptiva en la memoria anual de la organización, perdiendo así la oportunidad de mejora que su análisis y seguimiento nos proporcionan.

El Dr. Gallagher, con una dilatada experiencia en temas relacionados con la seguridad del paciente y divulgación del error médico, ha publicado recientemente un artículo en BMJ Quality & Safety: Taking complaints seriously: using the patient safety lens en el que plantea analizar las reclamaciones desde un punto de vista de la seguridad del paciente y tratarlas como si fueran eventos adversos, de la misma forma que se hace con los más tradicionales, como los relacionados con la cirugía segura o el uso apropiado de medicamentos. Este es un enfoque innovador que proporcionará información relevante a la hora de proponer intervenciones proactivas.

El efecto weekend en los hospitales

Un meta-análisis de 48 estudios y casi 2 millones de hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio ha concluido que durante los fines de semana la espera para el inicio de la angioplastia es, de media, 15 minutos más larga, mientras que la mortalidad a 30 días es, también de promedio, un 6% superior, desviación que puede llegar al 12% si se consideran los infartos con segmento ST elevado, que son los susceptibles de ser intervenidos con angioplastia. Un estudio norteamericano de casi un millón de hospitalizaciones por insuficiencia renal aguda determinó que los pacientes ingresados ​​durante los fines de semana tenían, en promedio, una probabilidad de morir un 7% superior, y en otro trabajo, también con bases de datos extensas, sobre las intervenciones quirúrgicas programadas en los hospitales ingleses, concluyó que los pacientes operados en viernes tenían un probabilidad de morir un 44% superior, valor que subía hasta el 82% si la intervención se hacía en sábado o domingo (ver un post anterior sobre el tema en este mismo blog). Los tres estudios citados son sólo una muestra de la realidad terca del fenómeno. Sólo hay que rascar un poco en los buscadores científicos para extraer, por ejemplo, tres estudios más en la misma línea (Bell 2001, Freemantle 2012, Pérez Concha 2014). Incluso he encontrado un trabajo que ha observado más mortalidad en cirugía pediátrica urgente (Goldstein 2014).

La ansiedad inducida por la inacción

When Doctors Advise “Wait and See,” Worries Can Be Crippling http://t.co/smHGw061CG pic.twitter.com/gbY4gQ7Tn0

— Charles Glassman, MD (@CharlesGlassman) Mayo 21, 2015

Los médicos hemos sido entrenados para actuar con eficacia, y quizás por ello hemos transmitido a la sociedad, también con eficacia, la cultura del "cuanto antes" y "cuanto más mejor", mientras que ahora empiezan a aparecer datos que avisan de que convendría ser más reflexivos en el consumo de pruebas y tratamientos. Con este panorama, ya se ve que estamos ante un escenario problemático, porque muchos de los nuevos mensajes son del tipo "mejor no actuar", y eso ahora es, para muchos, contraproducente, y además suena a recortes. Supongamos que tenemos que explicar a una persona mayor que tiene una bacteriuria asintomática, pero que la evidencia aconseja no tratarla con antibióticos; o que un hombre joven sufre una lumbalgia invalidante, y le tenemos que convencer de que es recomendable no hacer ninguna prueba de imagen porque no aportaría nada a su proceso clínico. No hace falta poner más ejemplos para darnos cuenta de las enormes dificultades que plantea la práctica de la medicina basada en la evidencia ante el consumismo imperante.

Mirando la gestión clínica desde la atención primaria de salud: El legado de Barbara Starfield

By Xavier Bayona

Hace cuatro años la magnífica Barbara Starfield nos dejó (18 de desembre1932 - 10 de junio de 2011). Era pediatra y una gran impulsora de la atención primaria de salud a nivel internacional. Prácticamente toda su vida académica y profesional estuvo ligada a la Universidad Johns Hopkins. Desde 1994 dirigía el Departamento de Política y Gestión Sanitaria de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health en Baltimore (Estados Unidos). Y desde 1996 era la codirectora de The Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC).

Los que tuvimos la oportunidad de disfrutar de alguna de sus conferencias podemos decir que nunca dejaba indiferente y que siempre nos permitía reflexionar sobre qué estábamos haciendo y ponía cordura a hacia donde teníamos que ir como parte del sistema sanitario. Fue una gran defensora de mejorar los sistemas sanitarios a partir de fortalecer la atención primaria y dar sentido a lo que pasa en el mundo centrando la atención sanitaria en las personas y sus necesidades. Aún recuerdo como en la sala de actos del Instituto Catalán de Oncología, ya hace unos años, nos decía a los asistentes que estábamos perdiendo tiempo y recursos con muchos de los cribajes que hacíamos, y que teníamos que mejorar nuestra orientación.